结核性脑膜炎87例护理

张 吉 (荆州市传染病医院内科,湖北荆州4341 00)

结核性脑膜炎是结核内科、神经内科较常见的急危重症病例,有一定的病死率和致残率,如医护措施得当,可减少病死率,降低致残率。现将我院2003年1月至2007年12月收治的结核性脑膜炎87例护理体会总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组87例,男53例,女34例,年龄1～70岁,87例中合并脑外结核78例 (占89.66%),其中65例合并肺结核:继发型15例、血播型48例、原发型2例;其它部位结核13例,其余9例未发现明显其他部位结核病灶。

1.2 主要治疗

急性期绝对卧床休息、严格控制出入量、给予高热量、高维生素饮食。合理强化抗结核治疗的同时尽早给予足量肾上腺皮质激素。颅内高压者及时用脱水剂治疗。本组患者均行鞘内注药或脑脊液置换,及应用脑代谢活化剂等治疗[1]。

1.3 转归

至少观察18个月的治疗期结束,根据各种功能恢复情况、脑脊液检查结果、头颅CT表现、如合并有脑外结核也做相应检查判断治疗效果:治愈71例 (占81.61.%),遗留不同后遗症者10例 (占11.49%),均为脑实质存在病变,死亡6例 (占6.90%),后遗症及死亡病例均为未能早期诊断及早期治疗者。

2 护 理

2.1 心理护理

结核性脑膜炎病情严重,病程长,药物不良反应多,部分患者有死亡可能或遗留神经系统后遗症。因此治疗期易产生急躁、悲观情绪,宜及时了解掌握病人不同心态,耐心向神志清醒的患者讲解有关结脑的治疗及护理措施,使其了解疾病的发生、发展和转归,知晓早期治疗、坚持治疗该病可以痊愈,对今后生活无影响,解除心理上的顾虑,树立战胜疾病的信心,保持稳定情绪,以最佳心理状态配合治疗。昏迷病人使其家属知晓,经过有效的治疗和护理,绝大多数患者有痊愈的可能,争取家属与医护之间积极配合。

2.2 病情观察

结核性脑膜炎病情变化迅速、复杂,密切观察病情十分重要。主要观察以下几点:①神志、意识:通过问答、试角膜反应、压眶上神经、刺激皮肤等反应判断意识障碍程度;②颈项强直程度、头痛、呕吐情况;③生命体征:根据医嘱定时测体温、脉搏、呼吸、血压,发现异常及时报告医生进行外理;④瞳孔:观察瞳孔大小、两侧瞳孔是否等大、等圆,对光反射是否灵敏,如瞳孔大小不等,对光反射减弱或消失,提示有脑疝形成;⑤球结膜水肿程度;⑥患者精神、饮食、肌力、各种神经反射、深浅感觉、视力、听力、嗅觉、味觉等。

2.3 颅内高压护理

结核性脑膜炎最主要的死亡原因是颅内高压所致的脑水肿、脑疝。因此做好颅内高压护理十分重要,应保持病房安静,光线柔和,说话、走路、关门、操作等宜轻,以减少刺激;避免多次搬动病人颈部或突然变换体位;抬高床头15～30°,以减轻头部充血,降低颅内压。观察头痛的剧烈程度、呕吐的性质,有无抽搐及抽搐次数、部位、间隔时间等;避免做升高颅内压的动作,如保持大便通畅。控制输液速度 (30～40滴/min)。必要时行侧脑室穿刺引流术降低颅内压,严格记录24h出入量,让患者保持略呈负水平衡,以尽量减少颅内高压导致的死亡。

2.4 腰穿鞘内注药及脑积液置换时的护理

脑积液置换能快速降低颅内压,缓解临床症状。同时联合鞘内注射地塞米松、透明质酸酶,可减轻脑膜粘连,有效减轻脑积水,快速降低颅高压,从而达到理想的治疗效果。本组病例均行鞘内注药或脑积液置换。腰穿前2h病房空气消毒,紫外线照射20～30min或臭氧消毒法:首先洒水,使房间空气湿度保持在60%以上,然后打开臭氧空气消毒机,40m2空间需2h,然后开窗通风30min。操作开始前,先向患者及家属说明方法和目的,取得配合。通过前述观察方法判断颅内压,过高者暂缓。腰穿时患者侧卧位,充分暴露穿刺部位,用碘伏消毒,严格无菌操作。留取标本时缓慢放出脑脊液1～2ml,鞘内注射时将药液与等量脑脊液稀释后缓慢回注。如脑脊液蛋白含量过高可行脑脊液置换术,将生理盐水预热至与体温相近。注意放出的脑脊液量与注入的生理盐水量相同,每次重复3～4次,两次之间间隔3～5min。术后去枕平卧6～8h,密切观察病情变化。

2.5 昏迷期护理

昏迷患者由于自身防御能力的降低,生活均不能自理,很容易发生各种并发症,影响原发病的治疗,因此昏迷期护理非常重要[2]。①平卧,上半身抬高15～30°,以利静脉回流,头偏向一侧,保持气道通畅,持续吸氧,及时清除口腔分泌物并配合叩背排痰,必要时吸痰防止坠积性肺炎。②口腔护理。用生理盐水棉球进行口腔清洁,2次/d,防止发生霉菌感染。③留置导尿时每周更换尿管一次,每天更换尿袋一次,生理盐水250ml膀胱冲洗,2次/d,碘伏消毒尿道口,2次/d,准确记录尿量、颜色,定期作尿培养。④肢体进行被动运动及按摩,2次/d,15min/次,全身行温水擦洗1～2次/d,以预防压疮、肌肉萎缩及关节挛缩。⑤鼻饲护理,鼻饲温度38～40℃,每次鼻饲不超过200ml,间隔时间不少于2h,胃管每周更换1次,每天少量回抽2～3次,观察胃管的通畅、胃液的颜色,警惕颅内高压引起的应激性胃部溃疡出血。饮食上给予高热量、高维生素、易消化流质饮食,必要时给予能全素。并应用保护胃粘膜药物。

2.6 用药护理

应用甘露醇脱水治疗时,为使药在血中迅速达到所需浓度起到脱水作用 (大于30min甘露醇易氧化成萄葡糖使药物失效),脱水过程中应当防止电解质紊乱,特别是低血钾的发生,同时观察用药效果及药液是否有外渗,发现穿刺部位肿胀,立即停止输液患肢制动并用普鲁卡因封闭,有静脉留置针时,每5～7天更换注射部位,因甘露醇属高渗药物,注射速度较快 (125ml,15min滴完)对血管刺激大,易导致静脉炎。抗结核药较常出现胃肠道反应、肝功能受损、关节疼痛等不良反应,结核性脑膜炎至少抗结核治疗18个月,早期强化期剂量要足,要联合4～5种药物,患者处在病情急性期,因此,更易出现药物不良反应,而患者应急能力下降,临床表现可能不典型,须严密观察和做相应检查。大剂量皮质激素应用也可产生相应的副反应,应及时观察以利早期作相应处理。

2.7 恢复期护理

特别是有意识障碍的患者清醒后,鼓励患者适当与人交谈,尽早恢复语言、记忆等功能,可以鼓励其读书、看报、看电视、听音乐、计算等以恢复其学习、思维、计算等能力,帮助患者在床上活动四肢、翻身等以恢复运动功能。并告知患者坚特治疗的必要性和重要性,同时对家属做好健康教育,提高结脑病人的自护能力和家属的照顾技巧,以利于结脑病人的后期护理和康复。

3 体 会

结核性脑膜炎是肺外结核中的重症结核病,是结核杆菌侵入蛛网膜下腔影响软脑膜、蛛网膜,进而累及脑实质和脑血管,病情严重,变化复杂,常呈慢性过程急性加重,且病程长,恢复慢,在早诊断早治疗的同时,严密观察病情,做好颅内高压、昏迷期全面护理,对控制病情的发展、缓解症状、缩短病程有十分重要意义。做好康复期思维、肢体功能等康复训练,对减少并发症、后遗症的发生有重要的促进作用。

[1]颜学德,曾玮,刘金平.结核性脑膜炎87例诊治分析 [J].公共卫生与预防医学,2009,20(2):86-87.

[2]黄春娟,程佩杉.神经外科昏迷患者患者并发症的护理 [J].东南国防医药,2010,12(1):456-457.