马武开治疗类风湿关节炎经验

贾二涛，指导：马武开

（1.贵阳中医学院，贵州 贵阳 550002；2.贵阳中医学院第二附属医院风湿免疫科，贵州 贵阳 550003）

马武开教授从事风湿免疫病研究多年，尤其对类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）的治疗疗效卓著，笔者有幸从师侍诊，今采撷其诊治经验，以窥其治病之全貌。

1 活动期重在清郁热

RA活动期表现为关节红肿、灼热、疼痛、低热、盗汗、虚烦等现象，属中医“白虎历节”“热痹”“痛痹”之辨证范围。活动期病情能否得到及时有效的控制，是治疗缓解的关键。根据RA活动期的病症特点，马武开教授［1］认为郁热是重要内因，毒蕴血瘀是其重要病理基础。

《温病条辨》中言痹证“因于寒者固多，痹之兼乎热者亦复不少”。郁热的形成原因可以归结为三点：一是外感风寒湿热，邪气稽留成郁。感受风寒湿邪，三气郁积不散，变化生郁，遇素体阳盛阴虚者，感邪后易从阳化热，或郁而化热；若感受湿热毒邪，则热与郁互为影响，郁热并重，成为RA病情加剧的重要因素。二是内生之郁。饮食不节或偏嗜损伤脾胃，脾胃运化失职，水湿内生，或复感外湿，内外相引，湿阻成郁，或湿郁化热。湿郁瘀热留滞关节，痹阻经络，则关节肿胀疼痛。三是久病不愈，情志抑郁。RA病情缠绵，病久易入里化热；情志郁怒，气机不畅，气血津液运行失常，郁而化热。RA的发病多由风、寒、湿、热邪气外侵所致，阻滞关节经络，气血流通不畅，其病机特点是“邪郁”于经络、关节，郁形成，必阻碍气机，气滞血瘀，故“郁、瘀、热”三者互为影响。另外，瘀血［2］形成，阻滞气血正常运行，气机不畅，又会加重郁热。总之，RA活动期的基本病机为郁热与瘀毒互结。

针对郁热、瘀毒是活动期RA发病的关键因素，马武开教授认为，临床应根据郁、瘀、热、毒的偏盛，治疗采用清热解郁、化瘀解毒、通络止痛为法。常用药如柴胡、升麻、肿节风、重楼、鬼箭羽、六月雪、大血藤、千里光、漏芦、姜黄、虎杖、穿山龙、金银花、当归、玄参、桃仁、红花、赤芍等。郁热明显者在重用柴胡的基础上加栀子、升麻；瘀血明显在加重姜黄用量的基础上加桃仁、红花；疼痛明显加防风、防己、羌活、独活，桑枝、桂枝；部位偏于下加四妙散；舌体胖大、脉沉弱无力等有阳虚症状者加附子、桂枝、麻黄、细辛，临床治疗常获良效。

2 久病重在补肾健骨

RA缓解期即实验室指标CRP、ESR等降到正常范围，病情相对稳定、相对静止阶段，其表现为形体消瘦，面色少华，四肢乏力，腰膝酸软，脉沉细，关节已变形，活动时疼痛明显，屈伸受限，肌肉刺痛，肢体麻木，或有皮下结节。马武开教授认为，肝肾亏虚是重要病机，兼有瘀血。RA缓解期多属于中晚期，风寒湿热留驻日久，耗气伤精，精气不足，或是年老体虚，气血不足，终致肝肾亏虚，《内经》云“年过四十，阴气自半”。“肝主筋”“肾主骨”，筋骨失养，则骨松筋挛，关节变形屈伸不利甚或尻以代踵，脊以代头，几成废人。病情日久，正气不足以推动血液运行，运血无力则血行不畅，或久病入络，终致瘀血形成。针对肝肾不足［3］、瘀血滞留的关键因素，治疗采用补肝肾，强筋骨，活血通络止痛为主。常用药如生地黄、桃仁、鸡血藤、莱菔子、淫羊藿、仙茅、骨碎补、肉苁蓉、杜仲、鹿衔草、牛膝、土鳖虫、红花、川芎、赤芍等。

3 年老体虚重在健脾

人体由壮而老，脏腑虚衰，血气亏少，阴阳偏颇，内邪易生，这是生理病理变化的一般规律，然“诸病多由脾虚”，故老年脏腑亏虚，多从脾虚开始，脾胃一虚，余脏无所受益，百病易生，寿健必损。马武开教授认为，湿在老年RA的发生发展中起着重要的作用，无论风湿、寒湿还是湿热，都可以阻遏关节经络而致痹。正如《医学汇略》所云：“湿之为病最多，人多不觉湿来，但知避风避寒，而不知避湿者，因其害最缓最隐而难觉查也”，强调了湿邪致病的隐蔽性和缠绵性。夫湿为阴邪，易阻碍气机，其性重浊黏腻，来去徐缓，病势缠绵，一旦侵犯人体，深入脏腑，隐匿经隧，化为湿毒，则伺机作变。另外，老年RA患者大多数病程长，正气亏虚，在长期服用非类固醇药、糖皮质激素免疫制剂等抗风湿药物后，直接或间接损伤了消化道黏膜，加重脾胃运化功能的损伤，致化源无继，气血无以化生，从而加重病情。因此，针对老年RA患者的特点，在服用西医抗风湿药时应重视保护脾胃这一后天之本，从调理脾胃［4］运化功能着手，扶正固本，并结合辨证施治，才能有效地减轻抗风湿药物的毒副反应，提高机体的抗病邪能力，以冀达到有效治疗作用。临床治疗以健脾、祛湿、通络为法，健脾常用白术、茯苓、淮山药、枳实、台乌药、柴胡、大枣等；祛湿包括祛风湿，消痰浊，常用药有木瓜、丝瓜络、苍术、蚕砂、薏苡仁、厚朴、土茯苓、泽泻、泽兰等；通络包括通经络，化瘀血，常用药如姜黄、苏木、桃仁、红花、丹参、鸡血藤、牛膝、威灵仙、秦艽等。诸法合用则脾胃功能重建，气血充，痰浊消，络脉通，瘀血化，从而改善老年RA的整体功能，临床上以此大法治疗老年RA取得了较好的效果。

4 病案举例

陈某，男，45岁，个体工商业者，2007年9月就诊（门诊号：121642）。患者于2年前不明原因出现四肢多关节对称性疼痛，双手掌指关节、腕关节及膝关节反复红肿疼痛，右手无名指、中指、食近端指间关节尤著，在外院查RF阳性，抗CCP阳性，予甲氨喋呤、双氯芬酸钠缓释胶囊、雷公藤多苷片等治疗，病情缓解不明显，经朋友介绍就诊我科。查：双手掌指关节、近端指间关节、腕关节及双膝关节肿胀、疼痛剧烈，活动障碍，生活不能自理，X线片示双手指间关节间隙狭窄、部分关节骨质破坏，血常规示HGB：85g/L，PLT：415×109/L，ESR：120mm/h，CRP：82mg/L，RF：184IU/L。舌质暗红，苔白腻，脉滑数。中医诊断：痹证，属热郁血瘀、经络痹阻。予柴胡15g，肿节风30g，青风藤30g，黑骨藤15g，白芍20g，当归10g，金银花15g，玄参30g，姜黄20g，桃仁10g，红花10g，木瓜12g。每日1剂，浓煎分3次口服。服用5剂后关节疼痛稍减，原方加重柴胡至30g，加升麻20g，继服1月后，关节疼痛明显减轻，加重姜黄用量至30g，赤芍、白芍各30g，再治疗3个月，关节疼痛消失，手指关节肿胀消退，复查血常规正常，ESR：21mm/h，CRP：3.70mg/L，RF：91.5 IU/L，生活能够自理，继续巩固治疗半年，诸症基本消除，身体恢复良好。

［1］马武开，钟琴，刘正奇，等.类风湿性关节炎活动期从郁热论治［J］.光明中医，2009，24（3）：448.

［2］刘晓微.活血化瘀通络汤治疗类风湿性关节炎9例［J］.吉林中医药，2008，28（3）：186.

［3］梁昀，徐长松.周学平教授治疗类风湿性关节炎经验［J］.吉林中医药，2003，23（11）：4.

［4］刘传珍，水正，刘丽华.中医药治疗老年类风湿关节炎所致骨质疏松的临床研究［J］.中国骨伤，1993（1）：17.