晚期结直肠癌并肠梗阻1例治疗与护理体会

文春丽,庞秀文 (江汉油田总医院普外科,湖北潜江433124)

晚期结直肠癌合并肠梗阻时有发生,占肠梗阻的20.27%[1-2]。消化道肿瘤直接压迫肠管,侵入周围组织,肠系膜相互粘连直接使肠道阻塞。另外,腹后淋巴结转移累及神经丛引起肠麻痹,肠运动功能不全,肠内容物不能正常运行或通过肠道引起肠梗阻。肠梗阻后因腹痛、腹胀、呕吐,患者营养不良,睡眠不佳,电解质紊乱加上晚期恶性肿瘤类毒素作用,患者生存质量极差,如果不及时解除肠梗阻,一般均在2周内死亡[3]。本科收治1例晚期结肠癌并难治性肠梗阻患者,经手术切除肿瘤和肿瘤侵及的部分组织器官,修补被切除肠管及其它器官,加强围手术期护理,化疗、介入治疗肝转移癌,加强饮食指导,患者肿瘤完全缓解 (CR)出院,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者,男,67岁,钻井工人。患者发现直肠癌曾于2005年6月21日在本院普外科行直肠癌根治术,术后在肿瘤科化疗4周期后出院,2011年4月2日因腹痛腹胀1周,症状加重伴呕吐便闭1d来本院门诊治疗,经X线腹部平片检查提示肠梗阻,立即收普外科治疗,入普外科时体检:四肢冰凉,发抖,皮肤出冷汗,血压80/50mmHg,表情痛苦,全身浅表淋巴结不大,巩膜不黄,咽部微充血,颈软,气管居中,双肺听诊无干湿罗音,心音中等,心率100次/min,各瓣膜听诊区无杂音,腹饱满,右上腹肠型明显,压痛阳性,无反跳痛,肠鸣音亢进,肝脾肋下未触及,腹水征阴性,双下肢不肿。入院诊断:肠梗阻。

1.2 治疗

患者入普外科后立即上鼻胃管作胃肠减压,查血象、肝肾功能、心电图,床边作腹部彩超检查,吸氧,补液,抗感染,半小时后患者腹痛腹胀减轻,血压回升,BP 105/65mmHg,查血象 (除白细胞记数16.23×109/L外)、肝肾功能、心电图基本正常。彩超提示左侧肠管肿瘤,肠管积气,无明显腹水,肝内多发转移癌,其中一个肿瘤21mm×23mm。在经过紧急会诊后决定给病人做减症术,当晚在全麻下行剖腹探查,打开腹腔后发现升结肠肝曲肿瘤∅8.5cm,肿瘤侵入周围组织,肝、十二指肠、胆囊、胰头、空肠等。肠系膜多枚肿大淋巴结,将结肠肿瘤及十二指肠、胰头、胆囊、肝脏、空肠受肿瘤侵及的部分组织切除,对肠系膜肿大淋巴结清扫,术后病理报告为:结肠中分化腺癌,癌肿侵及肠壁全层 (突破)浆膜及周围组织,伴胰、十二指肠、胆囊、肝脏侵润,周围淋巴结转移 (8/12),TP(+)、VEGF(—)。术后于2011年 4月12日以OLF方案化疗1周期,用药如下:L-OHP 200mg,iv.drop,d1;CF 200mg,iv.drop,d1-5;5-Fu 750mg.iv.drop,d1-5。化疗期行护肝护胃支持止吐对症治疗,5月2日行第2周期OLF方案化疗,用药同前,复查腹部彩超提示:胆囊切除,肝内数粒强回声光团,边界清楚,形态规则,内部回声不均匀,其中一个15mm×17mm,考虑肝转移癌;胰头部分切除,脾无异常。2011年5月16日在本院放射科行介入治疗,介入治疗方法是:在X线下完成肝动脉选择性血管造影术,查找肝转移肿瘤及血供动脉,将左右肝动脉插上套管,随后注射由100mg氟脲嘧啶、10mg丝裂霉素和10mg超液化碘油组成的化疗乳胶,然后用止血棉塞栓塞肿瘤供血血管,直到血流停止,化学栓塞后行抗感染、支持止吐、水化对症治疗。2011年6月24日彩超肝脏提示:肝转移灶消失,肝内未见明显转移灶或肿瘤。此后于2011年5月25日行第3周期OLF方案化疗,6月16日行第4周期化疗,化疗方案及用药同前,患者化疗后除轻度末稍神经麻痹、上腹不适、乏力、头昏、静脉炎外,无其它明显副反应。复查胸部CT:双肺及纵隔未见异常。腹部彩超检查:肝胰脾未见肿瘤,胆囊切除,胆道通畅,腹膜后未见肿大淋巴结。2011年6月30日出院。

2 护 理

2.1 围手术期护理

患者入科后与值班医生一起询问其病史,协助医生给患者做好检查,让患者卧床休息,监测生命体征。用留置针作静脉穿刺、输液、抗感染支持治疗,上胃肠减压管作胃肠减压。在生命体征稳定的情况下,采取半卧位,以减轻腹痛、腹胀,有利于呼吸,嘱患者禁食,做好术前心身护理。术前先安慰患者,讲解手术是为了治病、救命,手术期医生会用麻药止痛并输液、输血支持治疗,术中、术后不会很痛,且手术后腹痛、腹胀会缓解,增强患者信心,使其愿意接受治疗。此后,给病人抽血、查血型、备血,给病人洗擦汗水、备皮,换手术衣,上导尿管,清洗口腔,嘱病人家属把财物收好。手术室护士接病人时,将病人一般情况和术前准备情况交待给手术室护士,并说明要注意的事项。病人手术完毕回病床后,监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、意识、尿量并作好记录;全麻清醒后,让病人取半卧位,给其扎腹带,指导病人作深呼吸和咳嗽,咳嗽时按住伤口,避免因腹压剧增手术切口裂开,常规超声雾化吸入 (雾化时护士在一旁守护),保持呼吸道湿润,有利于痰液咳出,术后d1搀扶病人下床活动,先坐在床边作双腿摆动,无头昏时再下床活动,活动量不宜过大,逐渐增加;做好各引流管的护理,保证引流管引流通畅,并记录引流液的性质和量,术后当天引流液呈洗肉水样,约100ml,以后逐渐减少,d5无引流液后拔管。术后28h患者肠蠕动恢复,肛门也排气,此时给病人拔出胃管,开始饮少许淡盐水,每次20ml左右,消除粘膜水肿,当患者无腹胀、恶心呕吐时,进食流质食,d1 60ml/次,d2 120ml/次,缓慢摄入,6～8次/d,食物以高蛋白、高维生素为主,避免易产气的食物,d4进食稀饭,由稀变稠,由少到多,3个月内进食易消化食物,主食与配菜软烂易消化,忌食生硬、油炸、浓菜、酒等食物。

2.2 化疗期护理

该患者第2次做结肠癌手术,由于第1次手术后化疗时不慎,氟脲嘧啶药物外漏引起局部软组织坏死、疼痛、纤维化,至今局部组织仍未修复,此次化疗前患者非常恐惧,我们给其作思想工作,肠癌化疗无严重副作用,患者能耐受,为防止注射处化疗药物外漏,我们给患者在化疗前上了PICC管,上PICC管后不再作静脉穿刺术,直接扎入PICC管上的肝素帽内输液,减少了患者的疼痛。由于奥沙利铂有神经毒性,患者化疗后,四肢远端接触冰凉物质后发麻,嘱病人注意不要接触凉水、冰冻物、金属类物等。化疗期饮食为清淡易消化食物,嘱病人要注意休息,防止劳累和感染,该患者化疗后无呼吸道或肠道感染,顺利完成了4个周期化疗。

2.3 介入治疗护理

患者听说肝脏有转移癌,想放弃治疗,我们给患者作思想工作:①患者曾患过结肠癌,治疗后存活多年,自己就是一个榜样。②介入治疗肝转移癌近期效果很好,一般2～3次介入治疗后转移灶消失。③介入治疗疼痛小,并请其它作过介入治疗的病人给其做榜样。通过上述努力,患者乐于接受介入治疗。手术顺利完成后,介入治疗室护士用平车将患者推回病房,病人回病房后,平行将其抬上病床,作心电图、脉搏、血压、血氧饱和度监测,测体温,观察术侧 (右)下肢皮肤颜色变化,尤其是右下肢足背动脉搏动情况及末稍血运、皮肤温度,该患者穿刺局部无渗血和下皮瘀血。水化止吐护肝护胃治疗时,观察并记录输液量和尿量,该患者因天气热出汗较多,输液量3000ml,尿量1900ml,介入治疗d3肝区隐痛、发热,体温37.4℃,腹胀、恶心、食欲下降,经对症治疗后好转,由于第1次介入治疗顺利,患者安全地接受了3次介入治疗。

3 结 果

患者经手术切除肿瘤,化疗、介入治疗,化疗后肿瘤完全消失 (CR),临床治愈,2011年6月30日出院。后仍电话随访该患者,患者每15d来院复查1次。

4 讨 论

文献报道对晚期结肠癌的治疗多主张行减症术,作肿瘤近端结肠造瘘术[1,4],术后化疗、放疗或介入治疗,分子靶治疗。该患者因经济能力有限,未作分子靶治疗,但作了肿瘤切除术,将肿瘤所侵入的器官均部分切除,然后修补缝合,对缓解肠梗阻起到了决定性作用,较以往只作减症术的患者生存质量好,生存时间长。该患者经系统化疗和介入治疗后腹部肿大淋巴结和肝转移灶完全消失,由于肿瘤已切除,不必作放疗。腹部的放疗副作用很大,可引起胃、肠、肾、肝、脾、胆道等损害。如果行减症术,其原发灶不可能消失,经放化疗后,肿瘤只能部分缩小或不变。因此,手术切除肿瘤提高了患者生存质量,延长了患者生存时间。晚期结肠癌肠梗阻患者的护理比较复杂,由于其生存时间有限,恐惧、悲观,对各种损伤性治疗难以接受,多数患者不愿手术、化疗或放疗,护士在接收病人时态度要和蔼,操作要熟练,严密观察其生命体征及病情变化,及时作好胃肠减压术,患者腹痛时要解痉、镇痛对症治疗。做好患者围手术期护理,在作各种特殊治疗前给病人解释清楚,讲明其治疗作用和注意事项。化疗病人最好上PICC管,介入治疗病人术前4h不能进食,术后对术侧下肢的血供观察与血压监测均要仔细,防止发生严重并发症及后遗症。总之,晚期结直肠癌肠梗阻患者除手术、化疗、介入治疗外,心理护理、健康指导也非常重要,对减轻患者病痛,提高患者的生存质量,延长患者生存期具有重要意义。

[1]Waldron R P,Doleut D S,Minsky B D,et al.Clinical follow-up and treatment colorectal cancer[J].Dis colon rectum,1987,126(3):466-170.

[2]顾晋.肿瘤性肠梗阻的诊断和治疗[J].中国实用外科杂志,2008,28(9):703-706.

[3]袁野,肖小炜.进展期结直肠癌的治疗现状[J].医学信息,2005,18(12):1762-1764.

[4]董志伟,谷铣之.临床肿瘤学[M].北京:人民卫生出版社,2002:947-970.