鼻内镜下中下鼻道联合开窗术治疗真菌球型上颌窦炎90例

贺永刚

（大理学院楚雄附属医院，云南楚雄 675000）

鼻内镜下中下鼻道联合开窗术治疗真菌球型上颌窦炎90例

贺永刚

（大理学院楚雄附属医院，云南楚雄 675000）

目的：探索一种微创、彻底治疗真菌球型上颌窦炎的手术路径。方法：对90例真菌球型上颌窦炎患者采用鼻内镜下中下鼻道联合开窗术治疗。结果：90例手术患者术后症状消失，随访半年至2年无复发。结论：该手术路径对于真菌球型上颌窦炎的治疗有创伤小、操作简单、疗效好，术后无复发的优点。

鼻内镜；中下鼻道；联合开窗；真菌球型上颌窦炎

鼻窦真菌病分为侵袭型和非侵袭型两大类〔1〕，前者包括急性爆发型、慢性侵袭型及肉芽肿型；后者包括变应型真菌性鼻窦炎和真菌球型鼻窦炎〔2-3〕。我科于2003年1月至2010年1月间对被诊断为真菌球型上颌窦炎90例患者采用鼻内镜下中下鼻道联合开窗手术治疗，取得了良好疗效，现报告如下。

1 临床资料

回顾我科2003年1月至2010年1月间住院手术治疗的90例真菌球型上颌窦炎患者的病历资料，其中男性32例，女性58例；年龄20～71岁，平均年龄48岁；病程1～20年。患者主要症状为不同程度鼻阻、头痛，46例有流脓血涕，伴有霉臭味；25例伴有患侧牙痛。常规行鼻内镜检查及副鼻窦冠状位CT扫描确定病变部位。90例患者中一侧发病60例，38例为仅为单侧上颌窦病变，22例尚伴有前中组筛窦炎或息肉；双侧发病30例，病变仅为双侧上颌窦7例，23例除双侧上颌窦病变外，还伴有前中组筛窦炎或息肉。蝶窦及后组筛窦无病变。鼻内镜检查见患侧鼻腔黏膜充血，中鼻道狭窄、黏膜肿胀，中鼻道或嗅裂有干酪性或脓性分泌物；50例中鼻道有“息肉”或中鼻甲息肉样阻塞，62例患者伴有严重鼻中隔偏曲。副鼻窦冠状位CT扫描患侧上颌窦内有团块状阴影，密度不均匀，有钙化斑或高密度金属影，骨质无破坏。术前均行心肺功能、肝肾功能、血尿常规及凝血功能检查，排外手术禁忌症。

2 手术方法

患者取平卧位，给强化基础麻醉，连接鼻内镜监视系统。手术在0°及70°鼻内镜下进行，伴有鼻中隔偏曲的患者同期行鼻中隔矫正，有中鼻道息肉或中鼻甲息肉样变病例清除中鼻道息肉，鼻窦病变的处理首先是切除钩突，若病变累及前、中组筛房者开放前中组筛房，扩大上颌窦自然口需足够大，中鼻道开窗主要是用上颌窦反咬钳咬除自然口前方骨质扩大，一般约1×1 cm大小。从扩大上颌窦口大多可窥见团块状黑褐色物，用多角度钳清除大部分团块状物，上颌窦腔底残留物难以清除。下鼻道开窗的位置为下鼻道外侧壁距下鼻甲前端约1 cm的位置，由后向前切开黏膜，上、下分离后暴露骨壁，骨壁薄者用黏膜刀切开骨质，厚者可用骨凿凿开或鼻钻磨开，骨孔大小扩大至可窥见整个上颌窦腔，尤其是前下壁，从骨孔内彻底清除窦底的团块状黑褐色物。如果窦腔黏膜有息肉样变,可用吸引切割器切除息变黏膜使窦腔黏膜光滑。检查窦腔内无黑褐色物团块物及息肉后由上颌窦自然口放入一根T形硅胶管，一端封闭卡在中鼻道内，通畅一端放入上颌窦腔，由T管内注入生理盐水冲洗窦腔由下鼻道开窗处流出的冲洗液清亮无黑褐色团块物为止。留置T管以备术后窦腔冲洗及注药。凡士林纱条鼻腔止血。取出黑褐色物常规送病检。

3 结果

术后2 d内取出鼻腔凡士林纱条，常规应用抗生素3~5 d，术后3~10 d用生理盐水+氟康唑注射液从留置T管注入冲洗上颌窦腔，1次/d。术后病理检查结果：HE染色可见真菌团块由真菌菌丝聚集形成。患者术后症状全部消失，术后1月及3月行鼻内镜检查见筛窦腔及上颌窦自然口光滑，黏膜上皮化，无粘连及肉芽，无分泌物。从下鼻道开窗口检查上颌窦腔见窦腔内无黑褐色物团块物及息肉。随访半年至2年无复发。

4 讨论

鼻窦真菌球病属于非侵袭型鼻窦真菌病，既往研究表明女性发病高于男性，儿童不发病〔4〕，与本组病例相吻合。其发病机理目前还不清楚。多因机体抵抗力低下、鼻腔疾病使鼻腔、鼻窦空气交换不良引发；也可由于环境潮湿不洁，长期服用抗生素或糖皮质激素引发。多为单侧发病，以上颌窦受累最为多见〔5〕。鼻窦CT检查对诊断该病很重要，典型病例CT检查可发现上颌窦窦腔有团块状阴影，密度不均匀，有钙化斑或高密度金属影，骨质无破坏。因真菌球为黏膜外真菌感染，一般无骨质破坏。通过病史、鼻腔检查，鼻窦CT可诊断该病。但须排外其他上颌窦占位病变。

鼻窦真菌球病行抗真菌药物治疗基本无效。治疗首选手术开放病窦，彻底清除真菌团块。过去采用传统的上颌窦根治术，即Caldwell-Luc术式。目前已基本被鼻内镜手术所取代〔6〕，该术式通过唇龈切开入路进入上颌窦，未行上颌窦自然口开放，对上颌窦内上角病变难以发现清除，因未彻底清除真菌团块至术后短时间内复发。上颌窦根治术创伤较大，术后可发生上唇肿胀、麻木，面部凹陷及术后并发囊肿可能。如今运用鼻内镜手术，视野清楚，创伤小，通过中、下鼻道联合开窗，直视下彻底清除真菌团块。术后留置T管冲洗，可冲洗掉微小的真菌碎屑，同时注药抗真菌治疗。中、下鼻道联合开窗有利于上颌窦腔引流及通气，同时便于术后随访可通过中、下鼻道开窗口观察上颌窦内有无真菌团块物复发，若有复发可行窦腔冲洗治疗。

鼻内窥镜下中下鼻道联合开窗手术难度不大，但术者应具有良好的鼻内镜操作技术，手术关键在于中、下鼻道开窗。在扩大上颌窦自然口时要足够大便于清除上颌窦内真菌斑，可用反咬钳咬除前方骨质扩大，要避免损伤鼻泪管骨管，鼻泪管距上颌窦自然口约9 mm；向后扩大上颌窦自然口膜部较容易，要避免上颌窦口黏膜剥离撕脱，太靠后可能损伤蝶腭动脉致大出血；向上要避免损伤纸样板及眶筋膜；下方为下鼻甲骨难以扩大。下鼻道开窗时可将下鼻甲向内上方骨折移位拓宽术野，窗口大小以能窥见整个上颌窦腔为宜，主要向前下方扩大，后方扩大可能损伤鼻泪管膜部开口。通过实践，中、下鼻道开窗还可用于原发于上颌窦良性肿瘤的治疗，如上颌窦囊肿、息肉及乳头状瘤等。

〔1〕Hora J F,houston F S.Primary aspergillosis of the paranasal sinuses and associated areas〔J〕.Laryngoscope, 1965（75）:768.

〔2〕deshazo R D,Obrien M,Chapin K,et al.Criteria for the diagnosis of sinus mycetoma〔J〕.Allergy Clin Immunol, 1997（99）:475-485.

〔3〕Klossek J M,serrano E,peloquin L,et al.functional endoscopic sinus surgery and 109 mycetoma of paranasal sinuses〔J〕.laryngoscope,1997（107）:112-117.

〔4〕Legent F,Billet J,Beauvillain C,et al.The role of dental canal fillings in the development of Aspergillus sinusitis：A report of 85 cases〔J〕.Arch Otorhinolaryngol,1989（246）: 318-320.

〔5〕李原，杨大章，潘琳，等.免疫组织化学法在鼻窦真菌球诊断中的价值〔J〕.中华耳鼻咽喉科杂志，2004,39（9）:546-548.

〔6〕黄选兆.Caldwell-Luc手术的现状〔J〕.临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17（2）：65-67.

（责任编辑 董 杰）

Middle and Inferior Meatus Combined Fenestration Operation under Nasal Endoscopic in Treatment of

Fungal Ball Maxillary Sinusitis:A 90 Cases Report HE Yonggang
（Chuxiong Affiliated Hospital of Dali University,Chuxiong,Yunnan 675000,China）

Objective:To explore a minimally invasive and thorough surgery method of fungal maxillary sinusitis.Methods:Nighty cases of patients with fungal ball maxillary sinusitis were treated with middle and inferior meatus combined fenestration operation under nasal endoscopic.Results:All 90 operations were successful,and symptoms disappeared after the surgery.There was no recurrence in 6 months to 2 years follow up.Conclusion:The surgical path recommended here was less trauma,simple,effective,and no recurrence in treatment of fungal maxillary sinusitis.

nasal endoscopic;middle and inferior meatus;combined fenestration operation;fungal ball maxillary sinusitis

R765.4

B

1672-2345（2011）12-0073-02

2011-08-15

贺永刚，主治医师，主要从事耳鼻喉头颈外科研究.