羟乙基淀粉预扩容用于腰－硬联合麻醉剖宫产术的临床观察

孙东燕，姜雪丽

（大理州妇幼保健院，云南大理 671000）

羟乙基淀粉预扩容用于腰－硬联合麻醉剖宫产术的临床观察

孙东燕，姜雪丽

（大理州妇幼保健院，云南大理 671000）

目的：观察在腰-硬联合麻醉剖宫产术中使用羟乙基淀粉预扩容的临床效果。方法：选择腰-硬联合麻醉（CSEA）下择期剖宫产手术60例，随机分为2组，HES组（n=30）给6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500 mL进行预扩容，LR组（n=30）给予乳酸钠林格注射液500 mL进行预扩容。观察两组患者麻醉后低血压、恶心呕吐、麻黄碱的用量及术中液体用量的情况。结果：HES组麻醉后低血压的发生率、麻黄碱的用量及术中液体用量均低于LR组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：羟乙基淀粉预扩容能更好维持剖宫产术中血流动力学的稳定，保障产妇和胎儿的安全。

羟乙基淀粉；预扩容；腰-硬联合麻醉；剖宫产

腰-硬联合麻醉结合了蛛网膜下腔阻滞和硬膜外麻醉的优点，起效迅速，阻滞完善，且能随意延长麻醉时间，目前已广泛应用于剖宫产手术。腰麻后产妇低血压是最常见的一种并发症，严重的低血压将危及产妇和胎儿的安全,可致产妇全身脏器功能受损甚至心跳骤停，低血压也造成胎盘灌注降低，可能引起胎儿缺氧，酸中毒，甚至中枢神经系统的损伤。因此，预防腰麻后低血压，维持循环功能稳定，在剖宫产手术中显得十分重要。研究证明：麻醉前静脉输液可有效降低剖宫产手术中蛛网膜下腔阻滞引起低血压的发生率〔1〕。围手术期液体治疗的核心内容是维持体液容量、成分及渗透浓度平衡，乳酸钠林格液的电解质成分、含量(除乳酸盐含量)以及渗透浓度均近似于血浆，且价格便宜,是目前临床常用的较理想的晶体液；羟乙基淀粉是目前临床上广泛应用的安全有效的人工胶体液。本文观察了羟乙基淀粉和乳酸钠林格液预扩容预防剖宫产腰—硬联合麻醉后低血压的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期剖宫产产妇60例，病人术前心肺功能、肝肾功能、凝血功能基本正常，无妊娠合并症，ASAⅠ-Ⅱ级，随机分为羟乙基淀粉组（HES组）和乳酸钠林格液组（LR组），每组30例。

1.2 方法 两组产妇入室后开放外周静脉，HES组在30 min内注入国产6%乙羟基淀粉130/0.4注射液（亿汶）500 mL；LR组在30 min内注入乳酸钠林格液500 mL。两组之后以乳酸钠林格液静脉维持，30 min后经L2-3间隙行腰-硬联合麻醉，腰麻注入0.5%布比卡因重比液1.5 mL，调节麻醉平面上限至T8—T6SBP低于基础值 20%或低于 90 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）时加快补液并静脉注射麻黄碱。

观察指标：观察麻醉后产妇低血压、恶心呕吐的发生率，麻黄碱的使用情况，手术期间的输液量及新生儿Apgar评分，

统计学处理：采用SPSS统计软件进行数据分析，计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

身高、体重、CSEA操作时间、手术时间、失血量、新生儿Apgar评分差异无统计学意义（P＞0.05）。

HES组有3例低血压，使用麻黄碱15 mg后维持血压平稳；LR组有11例低血压，且其中6例出现恶心呕吐，使用麻黄碱15～30 mg后维持血压平稳；LR组低血压及恶心呕吐发生率高于HES组（P＜0.05）；LR组平均麻黄碱用量高于HES组（t=-2.61, P＜0.05）；LR组术中平均输液量明显多于HES组（t=-6.15，P＜0.01）。见表1。

表1 两组产妇低血压、恶心呕吐、麻黄碱用量及术中输液总量情况

3 讨论

剖宫产产妇腰-硬联合麻醉后最见的并发症是低血压，腰麻快速阻滞脊神经后致阻滞区血管扩张，回心血量减少；加之腹肌松驰后加重了妊娠子宫对下腔静脉、腹主动脉的压迫，仰卧位低血压综合征致回心血量进一步减少，心输出量减少，血压快速下降，重要脏器如脑供血骤减，脑缺氧致呕吐中枢兴奋，故一些病人出现恶心呕吐。严重低血压将危及产妇和胎儿的安全，故应采取各种综合措施来预防及处理腰麻后的低血压。临床常用的方法有输液扩容、调整体位、使用升压药等。剖宫产麻醉前预扩容的优点在于能明显增加循环血容量，还能降低产妇过强的交感张力〔2〕，降低子宫血管阻力〔3〕从而增加子宫胎盘血流，常常母亲的动脉压还没有明显改善，而子宫胎盘血流已经显著增加〔4〕。

麻醉手术期间液体治疗的液体有晶体液和胶体液。晶体液是指溶液中的溶质分子小于1 nm，当有光束通过时不出现反射现象的液体；胶体液是指溶质分子为1～100 nm，当有光束通过时出现反射现象的液体。胶体液分为天然胶体和人工胶体，人工胶体主要有三种：右旋糖酐、明胶及羟乙基淀粉。胶体液羟乙基淀粉130/0.4是中分子量低取代级羟乙基淀粉，其分子渗透压为308 mOsm/L，能维持血浆胶体渗透压，扩容效力为100%，能维持4～6 h。第三代羟乙基淀粉130/0.4是目前具有最接近天然胶体理化特征的人工合成胶体，显示了有利的药理特征和临床应用安全性，是目前唯一能用于儿童的人工胶体。研究显示：羟乙基淀粉130/0.4具有良好的扩容作用，对凝血功能影响较小〔5〕；能改善微循环〔6〕；对肾功能无明显影响〔7〕；能减轻内毒素引起的炎症反应〔8〕；能减轻手术和麻醉导致的机体免疫功能的失调或抑制，对病人术后的恢复、全身并发症的降低有一定的作用〔9〕。本观察中羟乙基淀粉130/0.4扩容效果优于晶体液乳酸钠林格液，羟乙基淀粉130/0.4预扩容能降低剖宫产腰-硬联合麻醉后低血压的发生率，尤其是显著减少严重低血压的发生率。羟乙基淀粉输入4～6 h之内，血管内液体通过与淀粉结合仍保留在循环中，故能获得持久的血浆容量效应；另外羟乙基淀粉的某些片段有选择的封闭毛细血管内皮空隙的作用（尤其在微血管损伤后），从而防止血浆蛋白漏出，维持胶体渗透压稳定，保持血管内水分不外渗〔10〕。大量研究结果表明，中分子羟乙基淀粉130/0.4能快速、持续、可靠的纠正低血容量，稳定血流动力学参数，保证体循环和微循环的灌注，防止炎症介质过多释放，维持器官系统氧供和功能正常〔11〕。而等渗晶体液输入血管30 min后，约28%保留在血管内，其余72%则分布到组织间隙，超过1 h则留在血循环中的晶体液只有输入量的20%，故晶体液扩容作用有限〔12〕。

LR组围术期输液量明显低于HES组，提示剖宫产围手术期若液体种类仅选择晶体液，为维持循环稳定需输入大量晶体液，大量输入晶体液不仅加重了产妇的组织水肿，且因孕期肺水增加，肺间质承受能力下降，加之大量晶体液的稀释作用降低了氧的运输能力，增加了产妇肺水肿的发生率。此外，有研究表明大量输入晶体液可使部分产妇子宫收缩减弱〔13〕。

LR组麻黄碱的使用率及用量均明显大于HES组。麻黄碱一直是产科麻醉首选的升压药，因早先动物试验表明，麻黄碱相对于α-肾上腺素受体激动药而言极少引起子宫胎盘血管收缩。然而近年来不少研究证实，麻黄碱的应用可引起胎儿pH和碱剩余的下降〔14〕，并且表现出一定的剂量依赖性〔15〕。虽然两组新生儿Apgar评分无差异，但麻黄碱用量过大可能对胎儿有潜在的不良影响。

羟乙基淀粉130/0.4是目前最理想的人工胶体，临床应用安全、有效，剖宫产产妇腰—硬联合麻醉前使用羟乙基淀粉130/0.4预扩容能更好地维持围手术期循环功能稳定，保障产妇及胎儿的安全。

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Clinical Observation of Hydroxyethyl Starch Preload Undergoing Combined Spinal Epidural Anesthesia for Cesarean Section

SUN Dongyan,JIANG Xueli
（Maternal and Child Health Centre of Dali,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To observe the clinical effects of hydroxyethyl starch preload undergoing combined spinal epidural anesthesia（CSEA）for cesarean section.Methods:Sixty cases of CSEA,scheduled for elective cesarean section,were randomly divided into two groups.The hydroxyethyl starch preload（HES）group（n=30）was given 6%hydroxyethyl starch 130/0.4 sodium chloride injection 500 mL pre-expansion.The sodium lactate ringer's injection（LR）group（n=30）was given lactated ringer's injection 500 mL preexpansion.The hypotension after anesthesia,nausea and vomiting and the amount of ephedrine and intraoperative fluid as well in two groups were recorded.Results:The incidence rates of hypotension after anesthesia,as well as the nausea and vomiting,the amount of ephedrine and the amount of intraoperative fluid in HES group were statistically lower than that in the LR group,respectively. Conclusion:Hydroxyethyl starch preload could better maintain the hemodynamic stability during the cesarean section than sodium lactate ringer,and it could safeguard the safety of maternal and fetal.

hydroxyethyl starch;preload;combined spinal epidural anesthesia;cesarean section

R614.4［文献标志码］B［文章编号］1672-2345（2011）12-0067-03

2011-11-07

孙东燕，主治医师，主要从事临床麻醉研究.

（责任编辑 董 杰）