侧仰卧位大通道经皮肾镜碎石术治疗肾结石20例报道

夏 安,郭 娟,刘昌茂黄 慧,代海涛,郑 江 (长江大学临床医学院荆州市第一人民医院泌尿外科,湖北荆州434000)

肾脏铸型结石、多发结石等复杂性肾结石采用体外冲击波碎石 (extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)治疗效果有限,而开放手术对肾脏损害较大,并发症较多。传统经皮肾镜 (percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是治疗此类结石较好的选择。PCNL作为复杂肾结石首选的治疗方法已经广泛应用于临床。但是,由于患者自身原因 (既往有肾脏开放手术史)、结石形状分布的复杂性和腔镜观察角度的局限性,相当一部分患者不可避免地因为手术后的结石残留,需要二期、甚至多次手术才能取净结石。国内大多数医院均采用俯卧位进行手术,在摆动体位及手术过程中不便观察患者生命体征,并有气道误吸等不便抢救的风险。对此国内有学者开始探讨仰卧位进行经皮肾镜术,并已取得了良好效果。我科2009年12月至2010年10月采用仰卧位配合外径24F的经皮肾镜外鞘治疗肾结石20例,效果满意,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

患者20例,男13例,女性7例。年龄34～55岁,平均46.4岁。其中单侧结石17例,双侧结石3例。均经过B超、IVP、CT三维成像或CTU明确诊断。腹部X线平片测量结石大小2.0cm×2.8cm～4.5cm×7.5cm。并发输尿管上段结石2例,2例有患肾手术史,6例曾接受过1～5次ESWL治疗。对侧肾功能完全丧失者1例,肾功能不全者 (血肌酐305±93μ mol/L)5例。并发高血压病3例,糖尿病6例,伴泌尿系感染3例。中段尿培养阳性3例,均为大肠埃希菌。

1.2 方法

1.2.1 手术器械 ASPEN彩超仪,3.5MHz扇扫探头 (美国ACUSON公司),C臂透视机 (美国GE公司),18G穿刺针,筋膜扩张器 (F6-F30)(美国COOK公司),斑马导丝 (美国Boston公司),F18硬性肾镜 (德国stozr公司),液压灌注泵,钬激光 (以色列科伊人公司),WOLF硬性取石钳,stozr摄像监视系统,国产OPILIK斑马导丝。

1.2.2 术前准备 常规肾脏手术术前检查,尿路感染者先行敏感抗生素控制感染。感染无法控制者及血肌酐＞400mmol/L者先行经皮肾造瘘术以控制感染、改善肾功能。行腹部平片静脉肾盂造影、B超检查了解结石大小、形状、数目部位,输尿管是否通畅、分肾功能情况、患肾有否积水、肾皮质的厚度。常规作CT扫描,根据结石的情况拟定穿刺线路。

1.2.3 手术方法 均采用气管插管全麻。取截石位,先行输尿管镜检至肾盂,将斑马导丝置入肾盂,引导F6输尿管支架管,连接注射器备用。取仰卧位30°,腰部垫高,超声引导下,取18G的PCNL穿刺针,直接穿刺目标肾盏,严格遵循经目标肾盏进入肾盂的原则[1],证实穿刺成功后,置入OPILIK导丝,采用筋膜扩张器逐级扩张穿刺通道达24F,镜鞘内常规留置斑马导丝作为安全导丝。肾脏积水不明显时,经输尿管导管持续注入生理盐水,造成人工肾积水后再行穿刺、扩张操作。

插入硬性肾镜,找到结石后,行钬激光碎石术。当破碎结石可通过肾镜外鞘内腔时,通过灌注水流将碎石片冲出,冲出困难的结石用取石钳取出。结石体积大时,先行部分碎石,待碎石片冲出后再重复上述操作,以避免大量碎石片聚集在手术视野,影响操作。手术结束前用B超观察是否有残余结石,并在B超引导下寻找残余结石。取石结束后,输尿管内顺行留置双J管,肾盂内置F22硅胶引流管,固定后结束手术。

2 结 果

手术时间1.5～2.5h,术中有少量出血采用加压止血后停止,仅有1例因出血量较大中止手术,改2期手术顺利碎石成功。术后复查KUB片2例有残余结石,配合ESWL处理均顺利排出。

3 讨 论

复杂性肾铸型结石治疗相对复杂,临床上以ESWL、开放手术及PCNL术等治疗为主。ESWL对硬度大、弹性大的结石治疗效果不佳,即使碎石效果良好,也需要多次碎石及一个较长的排石过程,而短期内多次、反复的碎石对肾功能可造成不可逆的损害。传统的开放手术需切开肾实质,对机体、肾脏损伤大,并发症亦相对较多。

目前,微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石常用的手术体位是俯卧位,过去对侧卧体位和仰卧体位则使用和研究很少,主要是用于特别肥胖、虚弱或有脊柱后凸的患者[2-4]。但近来有学者报道了184例患者采用仰卧位进行微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石,获得了很好的经验[5]。早期俯卧位的手术体位设计主要是出于要使用C臂X光机进行结石的穿刺定位,采用俯卧位时比较方便。但是采用俯卧位手术时有几个缺点:①体位比较难摆,常需要全麻,如不采用全麻呼吸较难监测,在基层医院不容易推广,病人面部较易受压。由于身体的重力压迫及腹部垫高,术中可导致循环障碍或呼吸困难,尤其是肥胖及心肺功能不全的患者,术中存在体位不适,无法耐受较长时间手术;②硬膜外麻醉后长时间俯卧亦可使麻醉平面上升引起呼吸抑制,且术中需改用全身麻醉时会给麻醉医师带来不便,出现意外时不利于抢救;③俯卧位时需垫软枕,腹部受压使结肠向侧后方移位,增加穿刺时损伤结肠机会。穿刺针与患者体表呈现45°～50°夹角,经后肾盏穿刺进入肾盂,如果取患侧垫高30°俯斜位则后肾盏与X线检查台约呈80°夹角,此时穿刺针几乎与台面垂直,不利于结石冲出[6]。另外,脊椎前凸明显时不宜采用俯卧位。

采用侧仰卧位进行微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石,患者体位舒适,无需术前特殊训练,有如下优点:①体位容易摆放,患者面部和胸腹部没有受压的风险,患者对这种体位依从性也比较高。特别是合并心肺疾病和高龄患者也容易适应这种体位。②侧仰卧位时借助腰桥的张力和头低、脚低位可以使髂嵴与肋下间隙拉开,肾脏的解剖位置相对下移,肾脏、输尿管与皮肤的位置更浅,更有利于穿刺点的选择和输尿管镜进入输尿管上段碎石取石,提高取石成功率。③侧卧位时穿刺针及工作通道与手术台夹角为0°或负值,工作通道在水平线或水平线以下,结石碎片更易冲出。④如遇手术中大出血等需要紧急进行开放手术处理时,不需要再变换体位,为手术抢救赢得了时间。⑤呼吸比较容易观察,可以不需要全麻,在基层医院较容易开展和推广,且费用也更经济。⑥侧仰卧位患侧腰部垫高30°,结肠向前内侧移位,大大减少了结肠损伤的可能性,如出现意外时有利于抢救。

初步手术经验表明侧卧位是泌尿外科医生最熟悉的手术体位,也是一种非常理想的微创经皮肾镜治疗输尿管上段结石的手术体位。侧卧位对患者比较舒适,对外科医生的术中操作和麻醉师的术中观察都比较方便,值得临床推广应用。

[1]韩见知,庄乾元.实用腔内泌尿外科学[M].广州:广东科技出版社,2001:194-221.

[2]Gofrit O N,Shapiro A,Donchin Y,et al.Lateral decubitus position for percutaneous nephrolithotripsy in the morbidly obese or kyphotic patient[J].J Endourol,2002,16(6):383-386.

[3]Manohar T,Jain P,Desai M.Supine percutaneous nephrolithotomy:Effective approach to high-risk and morbidly obese patients[J].J Endourol,2007,21(1):44-49.

[4]Neto E A,Mitre A I,Gomes C M,et al.Percutaneous nephrolithotripsy with the patient in a modified supine position[J].J Urol,2007,178(1):165-168.

[5]Rana A M,Bhojwani J P,Junejo N N,et al.Tubeless PCNL with patient in supine position:Procedure for all seasons with comprehensive technique[J].Urology,2008,71(4):581-585.

[6]郭应禄.腔内泌尿外科学[M].2版.北京:人民军医出版社,1995:205.