动力髋螺钉结合防旋钉治疗股骨转子间骨折56例

张先军 (公安县人民医院骨科,湖北公安434300)

股骨转子间骨折约占髋部骨折的50%,多见于老年人,不稳定型骨折的比率较高。随着社会的老龄化,其发生率显上升趋势。动力髋螺钉 (DHS)通过控制性加压使骨折获得稳定,能良好的维持颈干角,治疗股骨转子间骨折有一定优势[1],结合防旋钉,能弥补DHS的不足。我科于2002年3月至2010年3月采用DHS结合防旋钉治疗股骨转子间骨折56例,疗效满意。现回顾性总结并与单纯DHS固定的随访结果进行对比分析。

1 对象与方法

1.1 对象

DHS组 (单纯DHS固定)42例患者,年龄28～85岁,平均54.2岁,均为跌伤,受伤至手术时间2～18d,平均6.4d。合并糖尿病及原发性高血压、心脏病等21例。联合组 (DHS联合防旋钉)56例患者,年龄26～84岁,平均52.6岁,均为跌伤;受伤至手术时间2～17d,平均6.2d。合并糖尿病、心脏病、高血压等共20例。所有患者均为闭合性骨折。两组患者年龄、性别、改良EVANS分型等基本情况经统计学分析差异均无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者入院后均行胫骨结节骨牵引,缓解疼痛症状,手术均在伤后2～18d内进行,平均6.3d,患者于连硬外麻醉或全身麻醉下,仰卧于骨科牵引床上牵引复位。C型臂X光机透视位置满意后,做常规标准切口,充分显露后,以135°定位器定位,保持前倾角约10°,穿入导针至股骨头关节面下5～10mm,C型臂X光机透视位置良好,测量选择与其匹配的DHS主钉,钻孔后置入主钉、钉尾接套筒钢板,拧入加压螺钉。对联合组于近端拧入一根7.0mm空心螺钉或6.5mm松质骨螺钉,辅助固定以防旋[2]。

1.2.2 手术期处理 合并内科疾病患者均在治疗稳定后方行手术,所有患者术前半小时开始使用抗生素,至术后7～10d,老年患者 (＞65岁)术后常规应用抗凝药物预防深静脉血栓 (DOT)。鼓励患者麻醉过后即开始坚持股四头肌等长收缩锻炼,术后第2～3d开始被动和主动伸展髋、膝、踝关节功能锻炼,术后3～5d下床扶双拐或助力器患肢适量部分负重活动。嘱患者定期门诊拍片复查,术后X线示有骨痂形成者逐渐增加患肢活动量及髋关节活动范围,如X线中显示骨折基本愈合后,可以逐渐弃拐或去除助行器完全负重行走,但避免剧烈运动。

2 结 果

两组患者住院期间均无死亡病例。98例患者术后均获得随访时间8～96个月,平均54.2个月。DHS组:骨折平均愈合时间4.2个月 (3.2～4.8个月),完全负重时间为6.3个月 (3.8～6.8个月)。1例术后8d发生内固定物松动、切割股骨头而改行全髋关节置换治疗;4例发生髋内翻畸形;1例发生下肢深静脉血栓形成,经内科相应治疗后痊愈;9例患者出现轻度髋关节疼痛,按Harris评分评定疗效:优18例、良12例、可5例、差1例、优良率83.3%。联合组:骨折平均愈合时间为3.0个月(2.7～3.4个月),完全负重时间为4.6个月 (3.5～5.6个月)。2例出现髋内翻畸形,无内固定松动、切割股骨头等并发症发生,2例患者出现轻度髋关节疼痛,1例患者术后10个月死于心肌梗死,末次随访骨折愈合。按Harris评分评定疗效:优27例、良25例、可4例、优良率92.9%。两组患者在手术时间、术中失血量、术后引流量、负重时间等方面差异无统计学意义 (P＞0.05),而在X线愈合时间、髋关节功能恢复率等方面差异有统计学意义 (P＜0.05)。

3 讨 论

3.1 股骨转子间骨折的治疗方法及选择

目前关于股骨转子间骨折的治疗主要以内固定治疗为主,近年来虽有高龄不稳定股骨转子间骨折采用人工关节置换治疗的报道,但尚未成为主流。内固定系统分两大类,即髋外固定系统和髋内固定系统。髋外固定系统主要有DHS、角钢板及Meodoff钉。DHS在国内应用较普通,技术也较为成熟,DHS兼具有静刀和动刀加压作用,可保持股骨良好的颈干角,允许患者早期部分或完全负重,且操作简便,DHS一直是固定转子间骨折的“金标准”,所有新的治疗方法必须与它进行比较。但DHS缺点在于防旋能力较弱,我们通过加一枚7.0mm空心螺钉或6.5mm松质骨螺钉以防旋转,明显增强了DHS的固定效果。

髋内固定系统即Gamma钉、PFN以及近年出现的抗旋PFN,均属于髓腔中心性固定,通过膨胀挤压使负荷传导至股骨的内外侧,抗弯和抗剪切力强,提高了内固定的稳定性。但在大转子粉碎性骨折或股骨颈移位明显的骨折中,插入主钉及防旋钉比较困难。

部分学者认为髋内固定系统与髋外固定系统比较,有出血量少,手术时间短,愈合时间短,可早期负重及术后患肢畸性发生率低等优点。但大量临床研究及循证医学分析证实,髋内固定的术中、术后并发症发生率较高,如主钉摘入困难,股骨近端再发骨折,螺钉切割等,而在手术时间、螺钉切割、髋关节功能恢复等方面差异无统计学意义,髋内固定较髋外固定并无明显的优势。

3.2 股骨转子间骨折术后内固定失效原因分析

一般认为股骨转子间骨折术后内固定失效与骨折复位不良和头钉位置欠佳有关。另外一个重要原因是一期手术时对骨折端血运的破坏严重,导致骨折不愈合,最终发生内固定失效[3]。股骨转子间骨折内固定术后患者可以早期下床活动,患肢可以部分负重,这样不会增加内固定的失效,这在生物力学的研究和临床研究中都已得到证实。

3.3 辅以防旋螺钉的必要性

动力髋螺钉是Ao/ASIF组织专门为股骨转子间骨折而设计的一种内固定物,其设计符合股骨上段生物力学的特点,且具有加压和滑动的双重功能,套筒的钢板牢固结合同时具有支撑作用,有效防止髋内翻。DHS内固定目前已成为国内外学者公认的治疗股骨转子间骨折的理想手术方法[4],但值得注意的是DHS抗旋转能力较差,骨折术中、术后均可能发生旋转造成骨折复位后再移位,加之老年患者多伴有骨质疏松,容易产生螺钉松动,钢板拨出。

作者在应用DHS的基础上,增加一枚7.0mm空心螺钉或6.5mm松质骨螺钉,螺钉固定具有2个把持点,弥补了单枚螺钉容易旋转的缺点,并能在以后的固定中提供持续的抗旋转作用,克服单用DHS抗旋转性差的缺点。

3.4 手术操作中的技术要点

1)注意股骨近端后内侧结构复位与重建,股骨近端后内侧结构不完全、稳定性差,易出现髋内翻。

2)注意髋螺钉的安放位置。髋螺钉的位置与内固定失败有直接的关系,目前认为髋螺钉在股骨颈内的理想位置是:X线片上位于头颈中至下三分之一,侧位位于股骨颈中央、深度位于股骨头软骨下1cm[5]。

3)滑动螺丝钉系统最常见的问题是螺丝钉切割股骨头,避免螺丝钉切割股骨头的关键是减少TAD(尖顶距):即在正侧位X线片上,分别测量自股骨头顶点到拉刀螺钉尖端之间的距离,矫正放大率后,两数值之和。当TAD＜25mm时拉力螺钉切割股骨头的危险将大大减少。

[1]王钢,陈凯宁,陈滨,等.动力髋螺钉在股骨转子间骨折治疗中的应用价值[J].中华创伤骨科杂志,2008,10(8):701-705.

[2]戴兵,孟祥德,骆洪涛,等.三种手术方法治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志,2010,12(7):688-690.

[3]孙林,毛玉江,吴新宝,等.股骨转子间骨折术后内固定失效的再次内固定[J].中华创伤骨科杂志,2008,10(12):1108-1111.

[4]邱贵兴,戴克戎.骨科手术学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2005:312-318.

[5]T erry C,James H.坎贝尔骨科手术学[M].11版.北京:人民军医出版社,2009:2535-2556.