非计划再手术医疗质量评价指标的研究

许 峰 马谢民 朱志峰

1.首都医科大学附属北京安贞医院，北京 100029；2.北京大学公共卫生学院，北京 100083；3.北京大学人民医院，北京 100044

初次手术后，患者进行非计划再次手术在医学上被认为是严重的术后负性事件。经研究证实，作为国际医疗质量指标体系中的一个指标，非计划性再手术是与医疗结果高度相关的指标[1]。它是指在同次住院期间，住院患者因先前的手术所导致的并发症或是其他不良的结果而重返手术室，可能因手术技术、麻醉或感染控制等问题而产生。国外研究表明，非计划再手术是非常有用的医疗质量评价指标。

国外在20世纪90年代就开始了非计划再手术事件的研究，澳大利亚地区医院非计划再手术事件的平均发生率约为0.6%[2]。我国台湾地区于1999年引进了国际医疗质量指标体系，开始了其对非计划重返手术室的研究[3-4]。目前我国大陆地区医疗机构很少采用该指标对医疗质量进行监测、评估，文献报道大都为临床再手术病例，主要是从临床疾病角度分析某个病种再手术病例，寻找解决的办法[5]，很少有将非计划重返手术室从医院整体的角度作为医疗质量监测指标的研究报道。本研究旨在探究非计划再手术的发生率以及发生原因，为医院医疗服务质量的评价与改善提供客观的评价指标。

1 资料与方法

1.1 研究对象

北京地区某三级甲等综合性医院2007～2008年全部住院手术患者中，进行非计划再手术住院患者均被列入研究。

1.2 资料收集流程

通过住院电子病案系统对住院患者病历进行回顾分析，采集住院患者住院病案手术信息。首先由医疗质控人员（医生、护士、管理人员）筛选出住院期间二次及二次以上重返手术室病例。通过对二次及二次以上手术病案信息分析，由相关手术科室专家筛选出非计划重返手术室病例。

1.3 方法

对筛选出的非计划再手术病例采用根本原因分析方法，分析手术病案信息，找寻非计划再手术发生率及发生原因。

1.4 统计学处理

应用SPSS11.0软件对收集的数据进行统计分析，对收集的病例资料进行归纳分析，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2007～2008年计划性与非计划再手术患者情况

本研究共收集重返手术室病例2923例，其中筛出非计划再手术病例432例。2008年重返手术室病例1841例，非计划再手术病例247例；2007年重返手术室病例1082例，非计划再手术病例185例。见表1。

表1 2007～2008年计划性与非计划再手术患者情况（n）

2.2 2007～2008年非计划再手术发生率情况

研究所在医院2007年手术量为17291例，非计划再手术病例185例，非计划再手术率为1.07%；2008年手术量为20238例，非计划再手术病例247例，非计划再手术率为1.23%，2007年与2008年非计划再手术发生率差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。见表 2。

表2 2007～2008年非计划再手术发生率情况比较

2.3 计划性再手术种类及原因

根据计划性再手术发生的原因，计划性再手术主要分为双侧手术、检查术后再手术、因患者身体状况再手术、首次手术为二次手术做准备、植入物手术等6类。见表3。

2.4 非计划再手术发生原因构成

对非计划再手术按发生原因进行分类，未达手术预期效果、切口问题、手术后活动性出血、二次碎石、手术部位感染是发生非计划再手术的主要原因，分别占35.0%、18.3%、16.4%、12.0%、10.0%。见表4。

3 讨论

3.1 非计划再手术发生率

重返手术室病例包括计划性再手术和非计划再手术病例，本研究2007～2008年共收集重返手术室病例2923例，非计划再手术病例432例。此次回顾研究非计划再手术病例中，总的非计划再手术率为1.15%。其中2008年非计划再手术为247例，非计划再手术率为1.23%；2007年非计划再手术185例，非计划在手术率为1.07%。

表3 计划性再手术种类及原因

表4 2007～2008年非计划再手术发生原因构成

两年非计划再手术发生率差异无统计学意义（P＞0.05），从一定程度上表明该医院两年在围手术期质量、手术操作水平方面没有明显的差异，保持稳定水平。澳大利亚的类似研究表明，所有外科手术中非计划返回手术室发生率只有0.6%，与此次研究所得到的非计划再手术发生率1.15%相比，有明显的差异。而台湾医学中心2006～2008年非计划重返手术室平均发生率为0.84%，也要低于研究所得到的非计划再手术发生率。此差异表明与澳洲医疗机构及台湾医学中心在手术水平上存在着一定差距。

3.2 非计划与计划再手术病例

重返手术室病例中包括计划性再手术和非计划再手术病例。计划性再手术不同于非计划再手术，是指在同一次住院期间，由于患者自身状况及所患疾病的情况，不能通过一次手术来解除患者的疾苦，而是有计划的进行多次手术来解决患者的问题。计划性再手术不是医疗负性事件，是正常的诊疗过程，不能作为医疗评价指标来监测医疗质量。本研究得到的计划性再手术病例，根据手术原因可以分类6类。50%以上的计划性再手术是双侧手术，如双眼白内障手术、双膝置换、双肾结石碎石手术等等。各种根治手术前的检查术也是比较常见的计划性再手术，主要是为了明确疾病诊断，而进行诸如肿瘤病理活检术、血管造影术等。用非计划再手术发生率作为医疗质量评价指标对手术质量进行评价，必须将计划性再手术病例排除在外。相对于非计划再手术，计划性再手术发生率要远高于非计划再手术率，本研究所得到的计划再手术是非计划再手术数量的6倍。如果将这些计划再手术病历算为非计划再手术病例，将大大增加非计划再手术发生率，将会对医院的医疗质量做出错误的判断结果，导致采取错误的干预措施。

3.3 非计划再手术发生原因

通过对非计划再手术病历审阅，根据二次手术的目的分析非计划再手术发生的原因。本研究非计划再手术发生原因分为13种，占据前5位的是未达手术预期效果、切口问题、手术后活动性出血、二次碎石、手术部位感染，占总发生率的88.2%。从研究可以看出，这些导致非计划再手术发生的原因都是外科手术后常见的手术并发症。手术并发症的出现说明围手术期间的患者诊疗环节中存在相应的医疗服务质量问题，表明医院在医疗服务质量管理中存在缺陷。因此，非计划再手术事件直接反映了围手术期医疗质量的真实情况和存在的问题，可以为医疗机构发现围手术期医疗质量存在的问题及原因，可以为持续改善医疗质量提供更加直接和明确的信息。

在临床工作，非计划再手术是一个谨慎、相对不能随意发生的事件，除非患者真正需要再次手术。较高的非计划再手术发生率表明了目前的医疗质量或者手术中存在缺陷，不能通过设计好的手术为患者解决存在的疾患，而是给患者带来了其他不良结果，给患者造成不利影响。本研究得到非计划再手术的发生率要高于澳洲地区医院的平均水平，通过对非计划再手术病例发生原因的分析，反映出患者病例组合的复杂性，同时表明在围手术期间的诊疗环节中存在相应的问题。医院应该对高出平均水平的非计划再手术发生率事件提高警觉，寻找其发生的原因，改进手术质量。

[1]Birkmeyer JD,Hamby LS,Birkmeyer CM,et al.Is unplanned return to the operating room a useful quality indicator in general surgery? [J].Arch Surg,2001,136:405-411.

[2]William H,Isbister. Unplanned return to the operating room. Aust. N.Z. J.Surg[J]. 1998，68：143-146.

[3]顾而洲，陈英耀.台湾地区医疗质量指标系统的发展和应用[J].中国卫生质量管理，2008，15（2）：80-82.

[4]Chiu WT,Yang CM, Lin HW,et al.Development and implementation of a nationwide health care quality indicator system in Taiwan [J].Int J Qual health care,2006,(19):21-28.

[5]顾建英，秦净，施鹏，等.加强二次手术管理，提高医疗质量[J].中国医院管理，2009，29（5）：12-14.

[6]王坤，马谢民.基于国际医疗质量指标体系的医院医疗质量评价[J].中国医院管理，2008，28（5）：20-21.

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[8]赵继顺，张晓纲，刘学勇.围手术期医疗质量管理策略[J].中国病案，2008，9（9）：41-42.

[9]马谢民.我国评价医疗质量指标中存在的主要问题[J].中国医院管理，2008，12（2）：32-34.