经后路椎体次全切除三柱固定治疗严重胸腰椎爆裂性骨折

王新光，孙春汉，郭汉明，蔡宏华，钟浩博，康 明

脊柱外科专题

经后路椎体次全切除三柱固定治疗严重胸腰椎爆裂性骨折

王新光，孙春汉，郭汉明，蔡宏华，钟浩博，康 明

目的评价经后路椎体次全切除三柱固定治疗严重胸腰椎爆裂性骨折的适应证和临床疗效。方法自2008年3月至2010年11月间采用经后路椎体次全切除三柱固定治疗严重胸腰椎爆裂性骨折患者14例，记录手术时间和术中出血量，观察手术前后神经功能ASIA分级、内固定以及并发症发生情况。结果手术时间平均247 min（190～350 min），术中出血量平均1 200 mL（950～1 950 mL）。术后平均随访10.7个月（2～24个月），14例中9例神经功能有不同程度的恢复，未发生内固定失败，无手术相关并发症。结论 经后路椎体次全切除三柱固定可以有效进行椎管减压、恢复椎体高度并提供稳定的三柱内固定，手术并发症少，是治疗合并三柱损伤的胸腰椎严重爆裂性骨折的又一新选择。

脊柱骨折；胸椎；腰椎；骨折固定术，内；三柱固定；椎体次全切除

胸腰段是脊柱骨折最常见的骨折部位，大部分爆裂性骨折可通过单纯的前路或后路内固定取得良好效果，而严重的骨折脱位常常需要前后路联合手术三柱固定才能获得脊柱的长期稳定，但前后路联合手术创伤大，手术风险高。我们自2008年3月至2010年11月，采用经后路伤椎椎体次全切除三柱固定治疗严重骨折脱位胸腰段爆裂性骨折14例，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组14例，男12例，女2例，年龄22～43岁，平均28.5岁。其中T12骨折8例，L1骨折6例。术前均行X线、CT检查，所有患者均为严重胸腰椎骨折脱位，累及三柱。Magerl分型[1]A3型5例；B1型2例，B2型2例；C1型3例，C2型2例。CT、MRI显示外伤性椎管狭窄，伤段脊髓或硬膜囊前后卡压。脊髓损伤按照ASIA分级[2]：A级4例，B级3例，C级4例，D级2例，E级1例。

1.2 手术方法

气管插管全麻，俯卧于脊柱手术托架上，避免腹部受压。常规C臂X线机定位后，以骨折椎体为中心，取后正中线切口，逐层切开皮肤、皮下、筋膜及腰背筋膜，沿棘突两侧剥离骶棘肌至关节突外缘，充分显露伤椎及上、下2～3个邻椎椎板及小关节突（视上、下椎体受累情况而定）。于伤椎上、下2～3个邻椎双侧各植入椎弓根螺钉，依术前CT扫描结果在椎体爆裂较严重的对侧用钛棒撑开复位并临时固定（避免行椎体次全切除时及切除术后脊髓发生剪切性损伤），切除伤椎棘突、椎板及上邻椎椎板下缘和下邻椎椎板上缘。切除上位椎体的下关节突和下位椎体的上关节突，显露并注意保护上、下神经根，完全切除爆裂严重的侧横突和椎弓根，通过切除椎弓根通道进入椎体行椎体次全切除，保留前纵韧带以及附着在前纵韧带上的部分前柱椎体，切除上、下椎间盘和相应邻近椎体的上下软骨终板，测量钛网至相应长度，将切除的棘突、椎板、椎体置入钛网，植入伤椎中。于切除椎弓根侧安装钛棒，松开对侧钛棒，双侧压缩使钛网牢固固定后固定钛棒。安放连接杆，将剩余自体骨放置于横突间。

1.3 术后处理

术后48～72 h视具体情况拔除负压引流管，常规应用抗生素72 h，同时进行脱水剂治疗。术后第2天开始下肢功能练习，2～3周支具保护下离床活动或坐轮椅活动。

1.4 术后随访

随访内容包括腰痛评分、神经功能ASIA评分和影像学检查。腰痛按VAS评分[3]；影像学检查包括术前X线、CT和术后X线检查，在侧位X线片上测量伤椎椎体前缘高度和Cobb角，计算椎体高度、Cobb角的恢复及丢失情况。

1.5 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件包进行分析。数据以均数±标准差表示，对手术前、术后5 d以及末次随访时椎体前缘高度和Cobb角的比较采用重复测量的方差分析，组间两两比较采用LSD-t法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有手术术程顺利，手术时间190～350 min，平均为247 min；术中出血950～1 950 mL，平均为1 200 mL。术中无神经血管损伤、感染等并发症。

2.1 临床疗效

所有患者获得随访2～24个月，平均10.7个月。神经功能：2例D级术后恢复至E级；4例C级中2例恢复至E级，2例恢复至D级；3例B级中2例恢复至C级，1例恢复至D级；4例A级无恢复。腰痛评分：VAS评分0～2分，平均0.6分，其中0分7人，1分5人，2分2人，均不需服用止痛药。

2.2 影像学检查

13例患者平均随访6个月时达到骨性融合，余1例随访仅2个月，未出现骨性融合。所有患者随访期间无内固定松动、断裂及脱出。术后椎体高度恢复满意，椎体高度平均丢失0.3 mm，丢失率为1.7%，基本保持原有高度。后凸Cobb角术前14°～30（°平均18.2°），术后恢复至0°～8.2（°平均3.7°）。如表1所示，与术前比较，术后5 d和末次随访的椎体高度、Cobb角均有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。典型病例见图1。

表1 手术前后影像学测量指标比较（n=14，±s）

表1 手术前后影像学测量指标比较（n=14，±s）

*与术前相比，P＜0.05

项目伤椎前缘高度（mm）后凸Cobb角（°）术前13.4±2.2 18.2±4.1术后5 d 31.1±1.6* 3.7±2.3*末次随访30.8±1.7* 4.3±2.3* F值P值68.391 13.202 0.000 0.000

图1 L1三柱骨折经后路椎体次全切除三柱固定手术前后影像学图片（男性，24岁，高处坠落伤，Margerl分型为B2型，术前CT提示合并T12骨折，神经功能分级为B级，术后3个月恢复至C级）

3 讨论

3.1 胸腰段骨折的手术治疗

胸腰段骨折是最常见的脊柱骨折，大部分胸腰段骨折不需要手术治疗，即使是对于一些神经功能受损的患者，亦可通过体位复位、卧床休息、石膏固定、佩戴支具等取得良好疗效[4-6]。然而，严重的胸腰段骨折需要手术治疗。Lee等[7]提出根据受损椎体形态、神经功能以及后纵韧带复合体损伤情况对胸腰段骨折进行综合评分（thoracolumbar injury classification and severity score， TLICS），总分≤3分者可保守治疗，总分≥5分者需接受手术治疗，总分为4分者既可保守治疗又可手术治疗。

手术按入路可分为前路手术和后路手术，其手术指征也同样存在争议。Parker等[8]提出轻度粉碎性骨折采取后路手术方式可取得良好效果，但对于严重骨折脱位病例，传统后路手术仅行椎板切除减压、后路椎弓根钉棒内固定，并不能修复前柱椎体骨折塌陷。即使是后路撑开复位后伤椎高度暂时得以恢复，椎体内骨小梁和髓核等结构也未完全复位，存在“空壳椎体”现象，无法进行有效的前中柱稳定性重建，导致所有力量传导均经过后路内固定物，长期作用将引起后路内固定失败及椎体高度丢失，产生后凸畸形[9]；同时，传统后路手术不能解除前方椎体骨块对脊髓以及马尾神经的压迫。故严重粉碎性骨折最好采用前路手术。依据载荷分享法[10]，通过X线平片、断层片及扫描轴位片和矢状位重建图像3个方面对其进行评分，当3项分数合计超过6分时应考虑前方入路。但前路手术操作复杂，所涉及的胸腹腔重要结构器官较多，有损伤胸腹膜、输尿管、乳糜管甚至大血管的风险[11]；单纯前路手术亦无法处理后部损伤结构，如关节突关节脱位交锁以及椎板骨折塌陷等；另外，单纯前路手术不能进行后路内固定，无法提供良好的脊柱后侧张力带稳定性保障，单纯前路支撑植骨从生物力学角度来讲也是不稳定的。因此对于少数累及三柱的严重胸腰椎骨折脱位，单纯后路或前路手术无法同时完成减压、复位和三柱稳定性重建，需采取前后路联合手术方能取得满意疗效[12-13]。

3.2 经后路椎体次全切除治疗严重胸腰椎骨折

3.2.1 特点 国内外学者曾采用经后路椎管环形减压治疗胸腰椎骨折[14-15]，但只对侵入椎管内的骨块进行切除，仍然不能很好解决前方椎体支撑和融合的问题，因此同样会导致远期伤椎高度丢失而造成后凸畸形的后果。经后路椎体次全切除减压植骨内固定术通过单一入路、同一体位、同一切口即可达到前后联合入路的手术效果，可同时处理椎体骨折及椎板骨折引起的压迫，达到环形减压的效果；而且，通过后路行椎体次全切除钛网植入可增加前柱的稳定性，结合后路椎弓根钉棒内固定可达到以往需前后联合入路方可实现的三柱同时固定的目的。Ayberk以及国内的徐华梓、宋晓辉等[16-18]的临床应用结果也证实，采用后路椎体次全切除，椎弓根钉固定以及钛网、髂骨或cage植入及重建术治疗胸腰椎骨折的患者，短期疗效满意。与传统前后路联合手术比较，其优势体现在：（1）为单纯后路手术，能够避免前路手术时可能发生的风险，但手术效果与传统前后路联合手术相当。（2）保留前纵韧带以及附着其上的部分椎体前柱结构，可以防止植入钛网从前方脱落以及保护前方大血管，且前纵韧带的保留可避免在撑开复位过程中椎体被过度牵张。（3）无需翻身重新摆体位、消毒铺巾以及前方入路，手术时间较短。

需要强调的是，传统前后路联合手术在前路除钛网或髂骨块固定外，还可行前路钛棒固定，而本术式前路只有钛网固定，生物力学稳定性不如传统的前后路联合手术。但放置钛网后后方椎弓根钉棒的压缩可使钛网达到初始稳定，钛网中间自体骨和后外侧自体骨植骨可使伤椎上下椎体间达到骨性愈合，本组在随访过程中未出现内固定失败，也证实该术式前路固定的稳定性可以满足实际的临床需求。3.2.2操作要点和注意事项 术中需完全切除椎板以及一侧的椎弓根，将上下椎间孔打通为一个开放空间，显露并保护上下节段神经根，以便有足够的空间经后路放入钛网至椎体。上个节段神经根因绕着上位椎体椎弓根前行，因此一般不会受到损伤。切除伤椎椎弓根前需切除一侧椎板并完整显露神经根，使之保持在直视下，以免造成误伤。此外，由于伤椎神经根在此开放空间的中央位置，故放置钛网时也要充分暴露；同时，要先将钛网在2条神经根之间垂直进入通道后再缓慢摆正，置于上、下椎体间，通过C型臂X线透视观察钛网位置并及时作出调整，使其位于椎体中间，以免神经根受损，并保证钛网置于正确的位置上。

由于后路手术术野受限，切除椎体后壁时处理硬膜外静脉丛出血较为困难，这也是后路手术出血较多的原因。但随着手术例数的增加和术者经验的积累，出血量逐渐减少。同时，选择高速磨钻行伤椎次全切除，可达到减少出血量的目的。此外，本术式不必处理椎体节段血管，故总体出血量与前后路联合手术出血量相当。

对于胸腰段骨折后路手术的节段固定问题，目前还没有统一的意见[12,19]。胸腰段骨折病人大部分为年轻患者，因此在不影响坚强固定的前提下，应尽量保留正常的脊柱活动节段；况且，三柱固定的稳定性也要比单纯的后路椎弓根钉棒好。本组采用短节段固定，随访期间亦未发现内固定失败，椎体高度丢失仅为1.7%。但对于伤椎上下椎体均有损伤的病例，固定节段应相应延长。

由于本术式对脊柱后柱结构破坏较大，手术操作也相对复杂，因此要严格把握手术适应证，术者也要有相当的脊柱前后路手术经验。我们认为对于涉及三柱胸腰段的严重骨折脱位，传统上需要前后路联合手术的病例，如Magerl分型B1、B2、C型骨折以及合并有后方椎板塌陷的A3型骨折，均可采用该术式。

总之，经后路椎体次全切除伤椎三柱固定是治疗严重胸腰椎爆裂骨折的有效方法之一，相对于传统的前后路联合手术，可以缩短手术时间，减少手术风险，而手术疗效相当。但长期疗效仍需进一步随访。

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Subtotal corpectomy and three column stabilization through posterior approach for severe thoracolumbar burst fractures

WANG Xinguang*,SUN Chunhan,GUO Hanming,CAI Honghua,ZHONG Haobo,KANG Ming. *Department of Orthopaedics,Huizhou Municipal Central Hospital,Huizhou,Guangdong 516001,China

Objective To evaluate indications and clinical effects of subtotal corpectomy and three column stabilization through posterior approach for severe thoracolumbar burst fractures.Methods From March 2008 to November 2010,14 cases of severe thoracolumbar burst fractures were treated with posterior subtotal corpectomy and three column stabilization.The operative time and estimate blood loss were recorded,preoperative and postoperative neurological function ASIA scale,internal fixation and complications were evaluated.Results The average operative time were 247 min(190-350 min),and the average blood loss were 1 200 mL(950-1 950 mL). All the cases were followed up for average 10.7 months(2 to 24 months).Nine cases achieved recovery of neurological function in different degrees,and there were no operation complications or internal fixation failure in all cases.Conclusion Subtotal corpectomy and three column stabilization via posterior approach is a new alternative treatment of thoracolumbar three column burst fractures,which could provide effective canal decompression,desired vertebral body height,rigid three column fixation without the significant postoperative complications.

Spinal fractures;Thoracic vertebrae;Lumbar vertebrae;Fracture fixation,internal;Three column stabilization;Subtotal corpectomy

R683.2，R687.32

A

1674-666X(2011)01-0022-05

2011-01-15；

2011-03-05）

（本文编辑 陈 娜）

10.3969/j.issn.1674-666X.2011.01.004

516001广东省惠州市中心人民医院骨科（王新光，郭汉明，蔡宏华，康明）；516001广东省惠州市第一人民医院骨科（孙春汉，钟浩博）

E-mail：single0303@126.com