肝脏移植术后肺部感染危险因素分析及护理

秦文俐

肝移植为许多无法医治的终末期肝病患者带来了新生，随着手术技巧、围手术期管理及免疫抑制治疗的不断发展及突破，肝脏移植得到了飞快的发展，但随着移植技术日趋成熟，移植后生存率与生活质量如何，除与手术技巧密切相关外，与术后其他重要脏器功能的维护和支持也息息相关，手术本身再成功，如其他器官并发不可逆的并发症，也同样会导致手术失败。肝移植术后肺部感染的发生，增加了肝移植术后早期的死亡率［1］，据统计，肝移植术后肺部感染引起的病死率可高达36% ～60%［2，3］。因此，了解引起肺部感染的原因和发生机制，采取正确的预防措施，避免肺部感染是提高肝移植患者生存率和改善预后的重要措施。为了探讨防治肝移植术后发生肺部感染的危险因素的措施，我们对73例中16例发生肺部感染的肝移植患者进行回顾性原因分析，以期对医护人员控制肝移植术后肺部感染有所帮助，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2008年1月～2010年5月在我院行肝脏移植并有完整术后随访资料的73例(其中2例为肝肾联合移植)患者，男61例，女12例。年龄2～67岁，平均(45.2±9.5)岁。原发病类型:乙型病毒性肝炎肝硬化(失代偿期)17例，原发性肝癌合并肝硬化19例，原发性肝细胞性肝癌21例，慢性重型乙型病毒性肝炎急性肝功能衰竭5例，Wilson氏病2例，急性乙型病毒性肝炎暴发性肝功能衰竭1例，多发性肝囊肿伴多发性肾囊肿1例，肝门部胆管癌伴全肝低分化腺癌1例，先天性胆道闭锁1例，药物性肝功能衰竭1例，乙型病毒性肝炎肝硬化(失代偿期)伴慢性肾功能衰竭1例，原发性肝癌合并肝硬化伴慢性肾功能衰竭1例，原发性胆汁性肝硬化1例，自身免疫性肝硬化1例。

1.2 方法

通过阅读国内外文献［4－6］，自行设计肝脏移植受体术后肺部感染调查表，对本组73例肝脏移植患者发生肺部感染的可能危险因素进行调查，收集相关资料，具体见表1。

表1 本组患者术后肺部感染的可能危险因素

1.3 肺部感染的诊断标准

根据2001年卫生部制定的《医院感染诊断标准》(试行)［7］为标准。

2 结果

73例肝移植患者中，术后明确肺部感染16例，发生率为21.92%。其中死亡3例，病死率18.75%。

3 讨论

3.1 肝移植术后肺部感染的危险因素

3.1.1 患者术前、术后不具备积极的应对机制 一方面患者心理不能具有正确的认识，如对术后咳嗽、咳痰的重要性认识不足;另一方面术前若未进行强化训练，不能完全、正确掌握咳嗽与排痰技巧，无力咳痰，术后很容易发生排痰不畅及肺部感染。

3.1.2 术前、术后大量胸腹水、肾功能异常和术后肺水肿手术前后大量的胸腹水，往往导致限制性通气障碍，最终引起低氧血症和高碳酸血症［1］，经过长时间的手术，若术前肺功能不健全，必然影响术后肺功能的恢复，并易于引发肺部感染，同时胸水、腹水本身就是良好的细菌培养基;肾功能异常使肺的负担加重，肾功能不全合并肺部感染常常难于控制，病死率较高。本组病例中肺部感染组血肌酐显著高于未发生肺部感染患者;肝移植患者术后肺水肿主要由术中、术后过多过快补液、输血造成，而肺水肿的发生则提高了肺部感染的发生率。

3.1.3 术中或术后大出血 出血造成肺微循环衰竭、通气/血流比例失调，导致缺氧;同时出血使血中血红蛋白量减少，氧运输量大大降低，导致缺氧，同样易于引发肺部感染。

3.1.4 呼吸机治疗是肝移植患者术后肺部感染最主要的危险因素 长时间的机械通气破坏了上呼吸道的正常生理功能，削弱了咳嗽反射和纤毛运动，降低了黏膜屏障功能;而呼吸机管道消毒不严，湿化器或雾化器中的无菌液未能及时更换，或气管导管及呼吸机管道被痰液污染未及时清除而被再次吹入气道并随气流进入深部肺组织，使呼吸机相关性肺炎发生率上升;吸痰动作不当、未严格无菌操作，均将导致或加重肺部感染;另外肝移植患者术后创伤应激及服用免疫抑制剂降低了机体抵抗力，使上呼吸道的常在细菌变为致病菌引发肺部感染的危险也上升。本组病例术后发生肺部感染患者机械通气时间较未发生肺部感染患者明显长。

3.1.5 营养方式 肝移植术后合理的营养方式非常重要，为减轻移植肝的负担不建议长时间胃肠外营养，但肠内营养的选择及管理也很关键，若术后长时间依靠胃管进行鼻饲，发生肺炎的危险性也很高。因为通过胃管一次注入液体量过多，或次数过于频繁，均可能导致胃液的反流，使得发生吸入性肺炎的危险性上升。

3.2 术后肺部感染防治

3.2.1 健康教育 术前正确评估患者的生理心理状态，并进行正确的健康教育，建立患者积极的应对机制，让其充分认识咳嗽排痰的重要性，坦率的告诉他们移植术后可能发生的结果、并发症及如何应对。同时术前特别强调呼吸功能的训练和指导。

3.2.2 做好术前准备工作 进行完善的术前检查和准备，同时采取及时有效的干预、治疗。有腹水及肾功能异常者及时处理。另外术前常规进行痰培养+药敏、血培养+药敏、大便培养+药敏，有异常及时处理。

3.2.3 正确实施氧疗和呼吸功能监测、有效清理呼吸道分泌物 术后早期拔除气管插管，麻醉清醒后床头抬高30°～45°，给予持续氧疗、氧饱和度监测，正确观察患者的呼吸频率、节律、幅度及意识水平，及时进行血气分析，及时处理。指导并鼓励患者正确深呼吸、咳嗽排痰，配合肺部理疗，必要时吸痰，同时对患者进行良好的心理疏导，使患者克服害怕疼痛、不敢咳嗽等心理障碍，主动配合咳嗽排痰［8］。

3.2.4 正确管理人工气道，合理使用呼吸机 对气管插管患者及时有效的进行吸引，一旦患者清醒，血循环稳定，自主呼吸功能恢复，应逐渐脱机，尽早拔除气管插管以减少肺部感染。气管切开者保持气管切开处敷料清洁，每班更换1次，污染者及时更换。加强呼吸机使用的管理，正确使用呼吸机，合理调节各项参数，尽量减少呼吸机的使用时间。呼吸机连接管道按需更换、消毒，湿化瓶中加注的必须是无菌液体，及时更换。医护人员勤洗手，严格无菌操作，正确吸痰。

3.2.5 正确处理胸、腹水 少量胸、腹水者，通常不给予特殊处理;中等量以上的胸、腹水，可在B超引导下穿刺抽液，本组有2例经胸穿抽液后，低氧血症立即得到纠正;大量胸、腹水，则需放置胸腔或腹腔引流管。另外加强营养支持，本组病例显示，肺部感染患者胸、腹水量多者血白蛋白显著低于未发生肺部感染患者，因此，手术前后加强营养支持，充分评估患者营养状况并及时补充，及时纠正负氮平衡，提高机体抵抗力，可减少肺部感染。

3.2.6 出血的观察与护理 术后严密观察、正确估计出血量，及时补充血容量。因手术创伤大、血管吻合多和有些患者存在凝血功能障碍，术后48 h内容易发生广泛渗血和出血，因此，通过腹腔引流管观察有无腹腔内出血至关重要，要保持引流管通畅，观察并记录单位时间的引流量及性状，发现异常，及时汇报和处理，尽量输新鲜全血或红细胞。

3.2.7 防止术后肺水肿 术后早期的肺水肿是造成呼吸机使用时间延长的重要因素之一。因此，医护人员应熟练掌握各项监测指标，有效利用监测数据客观科学地补液，不可单纯依靠经验判断。术中及术后的补液要在严密的血流动力学监测下进行，特别是有心功能不全或肝肺综合征者，谨慎补液以防急性肺水肿的发生，进而减少继发肺部感染的危险性。

3.2.8 合理选择肠内营养方式 术后早期尽量避免经普通胃管提供肠内营养，可利用肠内营养专用的鼻肠管进行，这样既可以发挥肠内营养保护肠道黏膜屏障的功能，减少肠源性感染的优点，又可以利用其管身在胃腔中的侧孔引流胃液。加强胃管管理，避免频繁和一次注入液体量过多，做好口腔护理，减少因口腔和上呼吸道外来性或定植菌株引起的肺部感染。一旦患者消化功能恢复后病情允许时，应尽早拔除胃管经口进食。

4 小结

本项调查结果提示护理人员应明确相关危险因素，重视这些因素，在手术前后有目的的预防或及时加强管理，能使肝移植术后肺部感染发生率大大降低，提高手术成功率、提高肝移植患者的生存率。

［1］ 郑树森主编.肝脏移植［M］.北京:人民卫生出版社，2001:535.

［2］ Golfieri R，Giampalma E，Morselli Labate AM，et al.Pulmonary complications of liver transplantation:radiological appearance and statistical evaluation of risk factors in 300 cases［J］.Eur Radiol，2000，10(7):1169 －1183.

［3］ Echaniz A，Pita S，Otero A，et a1.Incidence，risk factors and influence on survival of infectious complications in liver transplantation［J］.Enferm InfectMicrobiol Clin，2003，21(5):224 － 231.

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［8］ 宋燕波，高 军，秦文俐，等.活体肝移植患儿的心理护理［J］.南方护理学报，2005，12(2):62 －64.