注射HCG日血清孕酮水平与IVF结局的关系

徐晖 覃爱平

试管婴儿技术的诞生与发展为许多不孕夫妇带来了福音。但是，其成功率始终保持在40%左右，长久无法提高。如何获得高质量、数目恰当的卵子，同时达到胚胎与子宫内膜种植窗口同步化，以获得良好的妊娠结局是目前众多研究者关注的焦点。本文通过回顾性比较注射HCG日不同孕酮水平中多种临床指标及实验室结局的差异，探讨控制性超排卵中血清性激素含量的合理调控，以提高妊娠率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择本中心2006年11月至2008年11月接受IVF-ET和单精子卵胞浆内显微注射术(ICSI)的不孕症患者741例。所有病例均满足以下条件:①年龄≤45岁;②排除重度子宫内膜异位症;③排除重度输卵管积水;④排除因预防重度或重度卵巢过度刺激综合征(OHSS)而暂缓移植的病例;⑤有完整资料的病例。不孕原因包括输卵管盆腔因素、男性因素、子宫内膜异位症(内异症)、排卵障碍、不明原因、夫妻双方原因。

1.2 治疗方法 垂体降调节及促排卵方案①常规黄体期长方案:治疗前1周期的黄体中期(18～22 d)，给予达菲林0.8～1.3 mg降调节，降调节后月经第2天测定血清FSH、LH、E2水平，超声监测子宫内膜厚度，当各项指标提示降调节达标(阴道超声监测卵泡直径＜10 mm，子宫内膜厚度＜5 cm，血清 FSH ＜5 miu/m l，LH ＜ 5 m IU/ml，血清 E2＜50pg/m l)，开始每日注射rhFSH(Serono公司生产)和(或)HMG(丽珠集团生产)，当2～3个卵泡直径≥18 mm时，停rhFSH或HMG;②短方案:月经周期第2天用GnRH-a 0、1mg/隔日应用，第3天加用FSH和(或)HMG至注射hCG日，FSH和 HMG剂量根据患者年龄、卵巢储备能力确定;阴道B超及血清性激素监测卵泡发育情况，当2～3个卵泡直径 ≥18 mm时停用Gn;③超长方案:子宫内膜异位症腹腔镜或穿刺术后或多发性子宫肌瘤者月经第1～5天开始肌内注射醋酸曲普瑞林(达菲林)3.75mg，每月1次，共1～3次，并于末次注射达菲林28～30 d后，B超了解卵巢窦卵泡数目，并查血清FSH＜5 U/L，LH＜5 U/L，E2＜50 pg/L时达降调标准，开始每日注射rhFSH和(或)HMG，当2～3个卵泡直径≥18 mm时，停rhFSH或HMG。以上三种方案均在停用Gn当晚9:00～9:30时半注射绒毛膜促性腺激素(HCG)10000 m IU。36 h后行阴道超声引导下穿刺取卵术，取出卵子培养4～6 h，行体外受精IVF或ICSI，胚胎培养第3天选择2～3枚优质胚胎移植，黄体支持使用黄体酮注射液，或加用HCG。移植术后14 d验尿或血β-HCG，如果尿HCG呈阳性或血β2HCG＞10 IU/L，初步诊断为生化妊娠，于移植后4～6周B超检查显示宫内孕囊并见胎心搏动便可确定为临床妊娠。

1.3 激素测定 注射hCG日及ET日清晨空腹抽取肘静脉血5 ml，2000 r/min 离心15 min，取上层血清 2 ml，采用美国贝克曼公司生产的AccessImmunoassay Systerm DX1800全自动化学发光分析仪及免疫化学发光试剂盒检测E2，LH，P。批内变异系数＜5%，批间变异系数＜7%。当天各项性激素质控均正常。

1.4 观察指标 ①治疗前1周期，月经第2天空腹测定血清FSH、LH、E2、睾酮(T)值、窦泡数(AFC)，了解患者卵巢基础状态和储备功能。②统计HCG注射日Gn用量、Gn天数、≥14 mm卵泡数。③检测HCG注射日血清LH、E2、P。④统计获卵数、受精数、2PN数、卵裂数、优胚数、移植胚胎数、是否妊娠及孕囊个数。

1.5 分组标准 用ROC曲线所得临界值将HCG日孕酮及E2/P各分成两组。

1.6 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行分析，临界点的确定采用ROC曲线法，两均数间比较用t检验。率的比较采用χ2检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 总观察周期741个，年龄20～45岁，平均31.65岁。不育年限0.17年至25年，平均5.62年。不孕原因:输卵管盆腔因素641周期、男方因素62周期、子宫内膜异位症21周期、排卵障碍因素1周期、不明原因2周期、双方因素14周期。临床妊娠率38.33%。在年龄、不孕年限、助孕方式、助孕方案、原发/继发、IVF周期方面各组之间均无明显统计学差异(见表1)。

2.2 样本分组 据ROC曲线将HCG日孕酮值分为两组:孕酮水平≥1.04组(A组)与＜1.04组(B组)。敏感度0.684，特异度0.586。HCG日E2/P值亦分为两组:E2/P水平≥1.51组(A1组)与＜1.51组(B1组)。敏感度0.651，特异度0.751。(ROC曲线见图1与表2)。

图1

表1 hCG日不同孕酮水平的临床及促排卵情况

2.3 促排卵情况及其结局的比较 孕酮水平≥1.04组与＜1.04组间基础 E2［前者基础 E2为(62.0±32.1)，后者为(53.44±24.23)］，AFC(两组的窦泡数基本相同)，Gn总量［前者为(12.49±2.23)，后者为(12.1±2.67)］，HCG 日≥14 mm卵泡数［前者为(10.96±5.03)，后者为(8.87±5.02)］、HCG日E2［前者为(3654.21±2464.25)，后者为(2189.82±1704.94)］、HCG 日 E2/P［前者为(2.17 ±1.44)，后者为(3.12±2.35)］、临床妊娠率(前者为 33.8%，后者为46.6%)等差异有统计学意义(P＜0.5)。而基础FSH、LH、T，Gn天数、移植日内膜厚度等的差异均无显著性(P＞0.05)(见表1)。

2.4 各组间实验室结局的比较 HCG日孕酮水平≥1.04组与＜1.04组间获卵数［前者为(12.66±6.98)，后者为(9.99±5.48)］、2PN 数［前者为(8.05±4.24)，后者为(6.6±4.03)］、优胚数［前者为(5.41±3.66)，后者为(4.39±3.34)］等差异有统计学意义(P＜0.5)。移植胚胎数、受精率、卵裂率，植入率的差异均无统计学意义(P＞0.05)(见表2)。

3 讨论

卵泡晚期血清孕酮水平升高是否影响IVF结局，一直存在很大的争议。

本分析显示:注射HCG日孕酮≥1.04组临床妊娠率(33.8%)远小于孕酮＜1.04组(46.6%)，两者间差异有显著性。早些年就有许多学者研究认为，HCG日高孕酮会降低IVF-ET成功率.原因可能在于，HCG日血清P浓度的增高与LH的显著增高有关。Bosch［1］认为注射HCG日孕酮水平≥1.2ng/m l就视为出现了提前黄素化，发生率为38.3%，IVF的着床率和妊娠率显著下降。Huirne JA等［2］也认为，孕酮水平升高代表“过早黄素化”(prematureluteinization)发生，会降低卵子质量，影响 IVF结局。钟依平［3］、叶虹［4］等认为这一时期孕酮水平≥3.0ng/m l，临床妊娠率下降。徐玉萍［5］、李丽斐［6］等亦发现观察与调控血清性激素含量非常重要。Harada等研究发现，血清孕酮升高在对应用GNRH-A降调及HMG促卵泡生长的患者中也出现，说明孕酮升高与内源性的LH峰无关，可能是由于颗粒细胞对COH过于敏感。

表3 hCG日不同P水平的实验室结局比较情况

另有学者有不同看法，Fanchin等［7］通过对赠卵治疗的研究报告，HCG注射日血清孕酮水平升高≥2.86nmol/L组与＜2.86nmol/L组比，获得的卵母细胞受精率、卵裂率无明显差异，受卵者的种植率、临床妊娠率也没有差异，提示孕酮水平升高对卵母细胞质量影响不明显，而是影响子宫内膜容受性。Urman.B等［8］认为注射 HCG当天增高的孕酮对胚胎着床无不良影响。GivensCR等［9］分析189个周期HCG日孕酮水平，低于0.9ng/m l的患者中，受精率明显增高，但与高于0.9 ng/ml患者比较，两组的临床结局没有意义。F.Ubaldi［10］等在1275个ICSI周期的研究中发现，HCG日P＞1.0ng/ml组(妊娠率53%)远较P＜1.0ng/ml组(妊娠率25%)高。Doldi N等［11］在分析PCOS患者HCG日孕酮水平和IVF结局关系时得出，P高于1.2ng/ml组妊娠率较高。Martinez F等也根据ROC曲线将HCG日P水平分两组，切入点为0.9 ng/ml，得出据HCG日孕酮水平不能预测临床妊娠结局。Fanchin［7］等认为不同孕酮水平获卵数、受精率、移植胚胎数无差别，但孕酮水平升高2.86～3.18 nmol/l并持续2 d，可使子宫内膜提早向分泌期改变，从而使种植窗提前，影响胚胎种植。我们的研究结果显示，注射HCG日孕酮高对胚胎质量并无影响，孕酮≥1.04组2PN数，优胚数均较孕酮＜1.04组多，而受精率，卵裂率，植入率间差异均无显著性。所以，我们也认为注射HCG日孕酮高会改变子宫内膜容受性，使胚胎发育与子宫内膜不同步，从而影响IVF临床妊娠率，影响IVF结局。

我们在本研究中还观察到，注射HCG日血清孕酮≥1.04组与孕酮＜1.04组的窦卵泡数目基本相等，但是孕酮高组的HCG日E2，≥14 mm卵泡数目，以及获卵数等明显高于孕酮低组，两组间比较差别有统计学意义。所以，我们认为注射HCG日血清孕酮浓度增高可能是由于在超促排卵的过程中刺激的卵泡数目过多造成。因此，我们比较了这两组间注射HCG日每≥14 mm卵泡孕酮值，结果两组间比较无显著意义，但是我们的结果显示的是孕酮高组的每≥14 mm卵泡孕酮值(0.21±0.24)明显高于孕酮低(0.17±0.18)组。这说明，注射HCG日血清孕酮升高非单因素造成，也许是刺激的卵泡数过多，也有可能如Doldi.N等［11］所述是大剂量外源性FSH促使卵巢类固醇合成途径遭到某种程度破坏所致。

4 结论

注射HCG日孕酮≥1.04组临床妊娠率(33.8%)小于孕酮＜1.04组(46.6%)，两者间差异有统计学意义。HCG日E2/P比值降低不利于IVF结局。为提高IVF临床妊娠率，我们可以①当HCG注射日孕酮水平明显增高时，考虑取消新鲜胚胎移植，择期行冷冻胚胎移植;②在COH过程中避免获卵太多，8～10个卵对IVF结局更好;③注意观测COH过程中E2/P值，E2/P值过低，P值过高时，结合B超情况可以考虑提前注射HCG。

［1］ Bosch E，Valencia I，Escudero E，et al.Premature luteinization during gonadotropin-releasing hormone antagonist cycles and its relationship with in vitro fertilization outcome.Fertil Steril，2003，80:1444-1449．

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［3］ 钟依平，周灿权，庄广伦，等．血清孕酮水平对体外受精-胚胎移植结局的影响．中山医科大学学报，2002;23(2):124-126．

［4］ 叶虹，黄国宁，裴丽，等．控制性超排卵中血清孕酮水平升高对体外受精-胚胎移植结局的影响。实用妇产科杂志，2003，19(5):285-287．

［5］ 徐玉萍，曹云霞，丛林，等．人绒毛膜促性腺激素日孕酮水平对胚胎发育及体外受精-胚胎移植结局的影响。生殖医学杂志，2007，16(4):255-258．

［6］ 李丽斐，张学虹，赵丽晖，等．血清性激素含量与体外受精-胚胎移植结局的关系分析．中国实用妇科与产科杂志，2006，12(22):921-923．

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［8］ Urman B，Alatas C，Aksoy S，et al.Elevated serum progesterone level on the day of human chorionic gonadotropin administration does not adversely affect implantation rates after intracytoplasmic sperm injection and embryo transfer.Fertil Steril，1999，72(6):975-979．

［9］ Givens CR，Schriock ED，Dandekar PV，et al.Elevated serum progesterone levels on the day of human chorionic gonadotropin administration do not predict outcome in assisted reproduction cycles.Fertil Steril，1994，62:1011-1017．

［10］ Ubaldi F，Camus M，Smitz J，et al.Premature luteinization in in vitro fertilization cycles using onadotropin-releasing hormone agonist(GnRH-a)and recombinant follicle-stimulating hormone(FSH)and GnRH-a and urinary FSH.Fertil Steril，1996，66(2):275-280．

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