无创机械通气在肺癌呼吸衰竭患者中的应用

易海峰

肺癌患者出现急性呼吸衰竭时，由于基础疾病的预后不良，患者及家属绝大多数放弃插管行机械通气;实际上，肺癌患者出现急性呼吸衰竭的病生理学原因是极其复杂的，并非所有呼吸衰竭都不可逆，而临床准确判断其是否可逆是很困难的。无创机械通气为这样的患者提供了一种可能的选择。基于以上考虑，我们以无创机械通气的方式给予这类患者呼吸支持，并与传统的姑息治疗对比研究，来探讨对此方式的临床意义和评价其效果。

1 资料与方法

1.1 病例选择 我科2007年1月至2010年4月间，所有经病理证实的肺癌患者，筛除原有慢性阻塞性肺病、哮喘者，筛除原有严重心脏病和典型心功能不全者，出现急性呼吸衰竭，吸氧5L/min氧流量下，PaO2＜60 mm Hg纳入研究。共有26例患者接受了无创机械通气，连续收集同期内符合上述条件而未接受无创机械通气的患者30例作对照。

1.1.1 治疗组 我科2007年1月至2010年4月接受无创机械通气的肺癌患者急性呼吸衰竭病例26例，其中24例PaCO2＜ 5．33 kPa，2 例 PaCO2＞ 5．33 kPa，最高 PaCO2=7．3 kPa。

1.1.2 对照组 同期肺癌患者急性呼吸衰竭未行机械通气病例30例，其中 26 例 PaCO2＜5．33 kPa，4 例 PaCO2＞5．33 kPa，最高 PaCO2=7．3 kPa。

1.2 方法

1.2.1 治疗组 采用SMARTAIR ST无创呼吸机，根据患者情况给予个体化通气支持方案，一般采用PSV模式，设定潮气量300～500m l，吸气压10～20 cmH2O，呼气压4～12 cmH2O。痰多者每2～4 h摘下面罩排痰一次。撤机3 d以上血气指标稳定不需机械通气为撤机成功。

1.2.2 对照组 持续吸氧以维持氧饱和度90%为基准控制氧流量。

1.2.3 观察方法 处理前及处理后2 h个在动脉血一次行血气分析，采用配对资料t检验，对比处理前后 PaCO2、PaCO2、pH的变化，统计两组7 d死亡率，采用χ2检验，比较两组间的差异。

2 结果

2.1 治疗组与对照组的基础情况对比，见表1。对比分析显示两组间差异无统计学意义(P＞0．05)，提示两组基础情况具有可比性。

2.2 治疗组与对照组治疗后有关医疗指标对比 见表2。无创机械通气后PaO2显著升高(P＜0．05)，PaCO2虽有下降，但差异无显著性(P＜0．05)，6例成功撤机，20例死亡，最短上机时间7 h，最长8 d，一周死亡率76．92%。对照组一周死亡率100%(P＜0．05)。

表1 治疗组与对照组的基础情况对比

表2 治疗组与对照组治疗后有关医疗指标对比

3 讨论

肺癌患者出现急性呼吸衰竭的病生理学原因是复杂的，包括淋巴管炎、淋巴回流受阻、肺血管栓塞、微血栓栓塞、肺叶段不张、急性肺损伤、感染、心源性肺水肿、支气管痉挛、肺活动空间受限等。有些因素是“可逆的”，准确判断其是否可逆或可逆因素占多大比例比较困难。患者及家属绝大多数放弃插管行机械通气。对这种情况，无创机械通气可能成为可选择的最有力的呼吸支持措施。但这方面的临床资料相当缺少，无创机械通气对这种患者是否有价值尚不清楚。无创机械通气对血液肿瘤呼吸衰竭患者可提高生存率和降低感染率，而病因可逆的呼吸衰竭实体肿瘤患者很可能获益［1］。

已有一些探索，Cuomo A等［2］对晚期肿瘤合并呼吸衰竭患者予以无创机械通气呼吸支持，57%获得成功。幸存下来的患者在一年后仍有存活者。

本研究收集病例大多为Ⅰ型呼吸衰竭病例，关于无创机械通气在低氧型急性呼吸衰竭中的价值并不象其在高碳酸型急性呼吸衰竭那样确定。基于目前的临床资料，无创机械通气在低氧型急性呼吸衰竭病例中失败率达30%至50%;并不予以常规推荐［3-4］。但在此类患者中无创机械通气仍有应用的价值，更合理的使用无创机械通气，明确其应用和终止的指标是许多研究致力的目标。Ferrer M等［5］在低氧型急性呼吸衰竭病例中比较了无创机械通气与高流量吸氧，结果显示无创机械通气较高流量吸氧减少了插管风险，降低了脓毒性休克发生率，降低了死亡率，动脉血氧改善更高。Ucgun I等［6］在急性呼吸窘迫综合征中的研究观察到，无创机械通气成功组相比于失败组，24 h氧合指数差异有统计学意义，认为如果在第一个24 h不能看到氧合的改善，则应该停止无创机械通气而直接插管行机械通气。

本研究显示，无创机械通气组2 h血氧改善明显优于对照组，一周死亡率明显低于对照组。我们认为对肺癌呼吸衰竭患者行无创机械通气呼吸支持的意义有:①可望获得暂时的病情改善，为针对可能存在的可逆性因素调整治疗方案赢得时间。②如果导致呼吸衰竭的主要因素可逆，则可能获得相对较长的生存期延长。

［1］ Nava S，Cuomo AM．Acute respiratory failure in the cancer patient:the role of non-invasivemechanical ventilation．Crit Rev Oncol Hematol，2004，51(2):91-103．

［2］ Cuomo A，Delmastro M，Ceriana P，et al．Noninvasivemechanical ventilation as a palliative treatmentof acute respiratory failure in patients with end-stage solid cancer．Palliat Med，2004，18(7):602-610．

［3］ Schönhofer B，Kuhlen R，Neumann P，et al．Clinical practice guideline:non-invasivemechanical ventilation as treatment of acute respiratory failure．Dtsch Arztebl Int，2008，105(24):424-33．

［4］ 中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组．《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会．无创正压通气临床应用专家共识．中华结核和呼吸杂志，2009，32(2):86-98．

［5］ Ferrer M，Esquinas A，Leon M，et al．Noninvasive ventilation in severe hypoxemic respiratory failure:a randomized clinical trial．Am JRespir Crit Care Med，2003，15，168(12):1438-1444．

［6］ Uçgun I，Yildirim H，MetintaşM，et al．The efficacy of non-invasive positive pressure ventilation in ARDS:a controlled cohort study．Tuberk Toraks，2010，58(1):16-24．