不同浓度甲磺酸罗哌卡因复合芬太尼用于产科术后硬膜外自控镇痛的临床观察

夏继林，马玉林，周 伟，周耀超，王 建

(1.安康市妇幼保健院麻醉科，陕西 安康 725000 2.安康市中心医院麻醉科，陕西 安康 725000)

剖宫产术后疼痛是剧烈的疼痛，常常给患者术后康复带来不良影响。硬膜外自控镇痛是剖宫产术后最常用的方法之一，低浓度盐酸罗哌卡因因其显著的运动与感觉阻滞分离，复合小剂量阿片类药是硬膜外术后镇痛的常用配方[1]。甲磺酸罗哌卡因在产科术后镇痛的报道尚不多，本研究旨在探讨不同低浓度甲磺酸罗哌卡因复合小剂量芬太尼用于腰硬联合麻醉剖宫产术后硬膜外自控镇痛的镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 病例选择与分组 选择我院2010年2月至2010年8月200例腰硬联合麻醉下剖宫产后要求术后镇痛的初产妇，年龄18～35岁，ASAⅠ～Ⅱ，身高150～175 cm，体重50～85 kg，无重度妊高症，排除术中大出血(出血量≥500 ml)、术中麻醉效果差不能满足手术要求(效果≥Ⅲ级)及观察期硬膜外导管脱落者，随机分为A、B、C、D四组，各组均用0.9%氯化钠注射液稀释甲磺酸罗哌卡因注射液，复合4 μg/ml芬太尼。A组：选择0.119%甲磺酸罗哌卡因；B组：选择0.150%甲磺酸罗哌卡因；C组：选择0.179%甲磺酸罗哌卡因；D组：选择0.238%甲磺酸罗哌卡因。

1.2 方法 入选患者术前不用镇痛药与镇静药，入室后心电监护仪常规监测与吸氧，18 G套管针开放上肢静脉并开始快速输注复方氯化钠10 ml/kg；患者取左侧卧位，用一次性硬膜外与腰椎联合穿刺包，选L2～3闻隙穿刺，腰穿针见脑脊液后用脑脊液稀释0.75%布比卡因配成0.5%布比卡因液，轻轻混合均匀后以1 ml/15 s的速度向头侧缓慢注入1.2～1.6 ml，退出腰穿针，头向硬膜外腔置入导管3 cm，回吸无血无液、注气无阻力后固定导管，产妇仰卧，右臀部垫高使之左倾15°～30°，预防仰卧位综合征。调整麻醉平面为T6-S，平面不足时用2%利多卡因每次3ml注入硬膜外导管直至达T6-S；麻醉满意后术者横切口剖宫产。手术结束前5min经硬膜外导管注入2%利多卡因3ml作为试验量(硬膜外已用药者不再用)，观察5min后排除导管误入蛛网膜下腔和血管后，连接全自动输注泵(爱朋ZZB型)，设定负荷量6ml，背景输注量5ml/h，单次追加量2ml/次，锁定时间20min，最大剂量10 ml/h。A组选择0.119%甲磺酸罗哌卡因复合4µg/ml芬太尼；B组选择0.150%甲磺酸罗哌卡因复合4 μg/ml芬太尼；C组选择0.179%甲磺酸罗哌卡因复合4µg/ml芬太尼；D组选择0.238%甲磺酸罗哌卡因复合4 μg/ml芬太尼。观察术后4 h、8 h、12 h、24 h、36 h镇痛情况，用视觉模拟评分(VAS)评估镇痛效果(0～10分，0分为无痛，10分为剧痛)、运动障碍(运动障碍评分，0分：无运动障碍，可抬腿；1分：可屈膝，轻度抬腿；2分，可弯脚趾；)以及不良反应发生情况(恶心、呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡、下肢感觉异常)，监测生命特征，结束时患者根据镇痛效果和镇痛相关不良反应对镇痛做出满意与不满意的评估，计算各组患者总体满意度。

1.3 统计学处理 计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，组内比较采用单因数方差分析，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况的比较 各组患者年龄、体重、椎管内用药量变化差异均无统计学意义(表1)。

表1 四组患者一般情况比较

表1 四组患者一般情况比较

组别 年龄(岁)体重(kg)手术时间(min)腰麻药量(ml)硬膜外药量(ml)A组B组C组D组25.6±4.3 26.7±4.0 25.0±3.9 27.1±3.8 65.3±8.1 64.8±9.0 65.7±7.7 65.5±9.1 25.2±8.8 26.4±7.8 24.6±8.4 25.5±7.7 1.2±0.3 1.2±0.2 1.3±0.3 1.2±0.2 3.0±2.6 3.0±2.6 3.0±2.7 3.0±2.8

2.2 四组患者各项指标比较 A、B、C、D各组均可有效缓解产妇静息时切口痛和宫缩痛，差异无统计学意义(表2、表3)；对运动时切口疼痛的抑制，B、C、D三组效果优于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)；B、C、D三组间比较差异无统计学意义(表4)。对运动神经的阻滞(表5)：D组与A、B、C三组比较有明显的运动阻滞，差异有统计学意义(P＜0.05)，A、B、C三组比较组间比较差异无统计学意义。四组患者术后恶心、呕吐等不良反应发生率差异无统计学意义(表6)。术后总体满意度B组(94%)和C组(96%)比较差异无统计学意义，A组(64%)和D组(68%)比较差异无统计学意义，B组、C组满意度要高于A组、D组。差异有统计学意义(P＜0.05)

表2 四组患者静息时切口痛VAS评分比较(分

表2 四组患者静息时切口痛VAS评分比较(分

B组C组D组1.5±0.4 1.5±0.4 1.4±0.3 1.4±0.5 1.4±0.4 1.3±0.3 1.1±0.4 1.1±0.4 1.0±0.4 1.1±0.4 1.1±0.4 1.0±0.4 1.0±0.5 1.0±0.5 1.1±0.2

表3 四组患者宫缩痛的VAS评分比较

表3 四组患者宫缩痛的VAS评分比较

A组B组C组D组2.1±0.5 2.1±0.4 2.0±0.4 2.0±0.3 2.1±0.4 2.1±0.3 2.1±0.3 2.0±0.3 2.0±0.5 2.1±0.4 2.0±0.5 2.0±0.4 2.0±0.4 2.0±0.3 2.0±0.3 2.1±0.2 1.8±0.4 1.9±0.3 1.8±0.4 1.7±0.5

表4 四组患者运动时切口疼痛的VAS评分比较(分

表4 四组患者运动时切口疼痛的VAS评分比较(分

注：A组与B、C、D三组间比较，*P＜0.05。

A组B组C组D组3.4±0.6*2.0±0.5 2.0±0.4 1.9±0.5 3..9±0.7*2.0±0.6 1.9±0.6 2.0±0.4 3.6±0.6*2.1±0.5 2.0±0.4 2.0±0.3 4.4±0.5*2.0±0.5 2.0±0.4 1.9±0.4 4.9±0.3*2.1±0.4 2.0±0.5 2.0±0.3

表5 四组患者运动障碍评分比较

表5 四组患者运动障碍评分比较

注：D与A、B、C组三组比较，P＜0.05。

A组B组C组D组0.4±0.4 0.4±0.4 0.5±0.5 1.0±0.5*0.5±0.5 0.5±0.5 0.5±0.5 1.0±0.4*0.4±0.4 0.5±0.5 0.4±0.4 0.9±0.5*0.3±0.3 0.4±0.4 0.4±0.4 0.9±0.4*0.3±0.3 0.4±0.4 0.4±0.4 0.9±0.4*

表6 四组病人恶心呕吐瘙痒等副作用统计[例(%)]

3 讨论

剖宫产术后疼痛是临床上较常见的复杂疼痛之一，它不仅仅是切口疼痛，而且包括子宫自然复旧和按摩子宫以及静滴缩宫素带来的疼痛与不适，疼痛常常强烈刺激机体，产生一系列有害的躯体生理反应及心理反应，影响患者的生活质量和术后康复。选择合适的术后镇痛方式，缓解术后疼痛，减轻不良的生理心理反应，有效抑制不利的应激反应，是术后管理的一个重要问题。

目前，剖宫产术后镇痛应用最为广泛的是硬膜外自控镇痛(PCEA)。已有专家共识：良好的低位PCEA几乎可以完全阻断手术创伤引起的过高应激反应[1]。目前，用于PCEA的药物大多是局麻药复合阿片类镇痛药，盐酸罗哌卡因(耐乐品)因其良好的有效性和安全性以及“动感分离”特点，是术后镇痛较为理想的局麻药[2]，但其价格较昂贵，在普及基本医疗和新型农村合作医疗背景下其广泛推广受到限制；甲磺酸罗哌卡因是盐酸罗哌卡因的盐酸根改为甲磺酸根的国产局麻药，价格低廉供应充足，李西宽等[3]的动物实验研究表明其理化性质、药理特性并未改变，吴新民等[4]临床研究表明甲磺酸罗哌卡因注射液与盐酸罗哌卡因注射液有相似的麻醉有效性和安全性，可安全用于临床麻醉与镇痛[4]。姜春秀等的研究报道，甲磺酸罗哌卡因用于PCEA的临床有效性与安全性与盐酸罗哌卡因相似。

椎管内阿片类药与局麻药联合应用具有协同作用，不仅可以减少各自的用量，更能减少各自的副作用，芬太尼是辅助硬膜外镇痛应用最多的阿片类药物之一，芬太尼在PCEA中有多种作用方式，可能优先与脊髓阿片受体作用而发挥镇痛作用[6]。

术后镇痛的目标是要达到：最大程度的镇痛，最小的不良反应(无难以耐受的副作用)，最佳的躯体和心理功能(不但安静时无痛，还应达到运动时镇痛)，最好的生活质量和患者满意度。本研究中，剖宫产术后PCEA，0.119%甲磺酸罗哌卡因复合4 μg/ml芬太尼，可有效缓解静息切口痛，但对运动时切口痛的抑制较差，患者满意度不高(62%)；0.238%甲磺酸罗哌卡因复合4 μg/ml芬太尼，静息及运动时对切口痛和宫缩痛的抑制明显，但它对运动神经的阻滞较明显而影响下肢运动，总体满意度不高(68%)。0.150%～0.179%甲磺酸罗哌卡因复合4 μg/ml芬太尼用于产科术后硬膜外自控镇痛安全，镇痛效果良好，不良反应率低，不影响早期下床运动，患者满意度高(分别是96%和94%)，能满足产科术后镇痛要求，可推广应用。

[1]中华医学会麻醉学分会.成人术后疼痛处理专家共识[J].临床麻醉学杂志,2010,26(3):190-196.

[2]吴新民.麻醉学高级教程[M].北京:人民军医出版社,2009:235-237.

[3]李西宽,焦亚奇,刘俊田,等.甲磺酸罗哌卡因局麻作用的实验研究[J].中国药理学通报,2004,20(2):236-237.

[4]吴新民,许 幸,贾乃光,等.甲磺酸罗哌卡因用于硬膜外麻醉的有效性与安全性的临床研究[J].临床麻醉学杂志,2009,25(8):690-692.

[5]姜春秀,熊红书,施 萍,等.甲磺酸罗哌卡因与盐酸罗哌卡因在硬膜外术后镇痛的比较[J].重庆医学,2007,36(23):2425-2426.

[6]黄佳佳,汪正平.椎管内应用阿片类药物研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志,2009(6):544-547.