静脉全麻复合骶管麻醉在小儿输尿管镜手术中的应用

朱咏仪，赵年章，金 楠,赖德辉

（广州医学院港湾医院麻醉科1，泌尿外科2，广东 广州 510700）

小儿由于先天原因、结石、炎症、损伤和手术疤痕导致输尿管狭窄，甚至输尿管闭锁。开放手术治疗输尿管狭窄创伤大，术后再发狭窄处理困难。近20年来，随着微创技术的发展，腔内处理此类疾病成为可能并逐步普及化。其处理方式多样，包括输尿管镜镜体扩张、气囊扩张、经尿道输尿管内切开术、记忆金属网状支架置入术等。以往麻醉多采用氯胺酮静脉复合麻醉，但单纯氯胺酮麻醉用药量大、副作用大、苏醒时间延长、管理困难。小儿骶管麻醉具有止痛完善、肌松满意的优点。本文通过氯胺酮复合骶管麻醉在小儿经尿道输尿管镜手术的应用，探讨其有效性及安全性，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年6月至2010年3月ASAI～Ⅱ级，年龄2～5岁，择期行经尿道输尿管镜手术患儿40例。手术时间20～40 min。随机均分为两组，A组为氯胺酮、异丙酚组，B组为小儿骶管麻醉复合氯胺酮、异丙酚组。

1.2 麻醉方法 两组均在病房开放静脉通道后入室，常规吸氧，静注氯胺酮2 mg/kg。A组手术开始前再静注氯胺酮2 mg/kg。B组行骶管麻醉。患儿取左侧卧位，先摸清两侧骶角，其连线的正中点即为穿刺点。常规消毒后用10 ml注射器接7#注射针头，于穿刺点垂直进针，突破骶尾韧带后与皮肤成30°～45°角向上再进2 mm，感觉阻力消失后抽吸无血、无脑脊液后即可注入1%利多卡因1 mg/kg，测试平面符合手术要求后开始手术。两组均予异丙酚2 μg/ml靶控输注维持，输液予复方乳酸钠液10 ml/(kg·h)，术中必要时(如出现体动或心率明显加快)静注氯胺酮1～2 mg/kg，术毕观察到患儿对疼痛刺激有躲避反应如体动或哭闹。

1.3 观察指标 观察入室时(T1)、手术中（操作时）（包括输尿管镜扩张时、内开时、记忆金属网状支架置入时）(T2)及手术结束后(T3)各时点患儿的心率（HR）、SpO2平均动脉压(MAP)变化及术中氯胺酮用量、苏醒时间，术中及术后不良反应。

1.4 统计学方法 计量资料采用均数±标准差(x-±s)表示，组内比较用方差分析，组间比较用t检验，不良反应采用四格表确切概率法分析。

2 结果

两组患儿一般资料比较差异无统计学意义。两组比较，B组MAP、HR波动明显小于A组，A组MAP、HR增高明显，见表1。

表1 两组术中MAP、HR的变化比较（x-±s）

两组SpO2维持在95%以上。B组未发生局麻药中毒现象，而且氯胺酮总用量较A组明显减少，苏醒较A组快(P＜0.05)，术中及术后躁动、呕吐等不良反应发生少(P＜0.01)，见表2。

表2 两组不良反应和氯胺酮用量、苏醒时间（x-±s）

3 讨论

小儿围手术期常有恐惧、害怕、焦虑的生理反应，解释谈话一般不起作用，一般常规使用复合基础全麻[1]。但在全麻给药后，分泌物较多，患儿对缺氧耐受性差，容易发生喉、气管、支气管痉挛[2]，偶有误吸，甚至呼吸抑制的危险。氯胺酮麻醉作用时间短，镇痛完全，但无肌松作用。由于其再分布的原因，反复使用是导致术后清醒延迟的重要因素，且易引起心血管系统兴奋、心率增快、血压升高，加重术中的应激反应症状[3]。

小儿骶管裂孔大，局部解剖标志清楚，骶尾韧带穿刺突破感明显，小儿骶管阻滞要比腰部硬膜外阻滞易于穿刺[4]。小儿椎管阻滞与成人不同，10岁前不论交感神经平面多高，虽不预先扩容，血流动力学仍稳定。这可能是因为小儿交感神经活跃，使血压得以代偿。小儿骶管麻醉具有镇痛完善、肌松满意、术后镇痛时间较长、对循环呼吸干扰小、操作简单等优点。阻滞时应用1%利多卡因10 mg/kg是一个比较有效安全的剂量。

本组麻醉期间连续监测患儿生命体征及脉搏、氧饱和度，未见明显变化，血流动力学较为稳定。小儿脊神经相对较细，局麻药容易浸润，起效快，麻醉效果确切，维持时间较长，而利多卡因是快速短效局麻药，单次骶管阻滞作用时间较短，适用于1.5 h以内的输尿管镜手术[5]。B组术中肌注和静注一定量的氯胺酮，起到足够的基础麻醉作用，同时手术区被骶管麻醉后，患儿血压、心率平稳，全麻用药量少，苏醒快，同时术后不良反应少，氯胺酮、丙泊酚辅助小儿骶管麻醉,既可减轻丙泊酚诱导期的心血管抑制作用,也可减少氯胺酮诱导期的心血管兴奋和苏醒期的精神症状[6]。

综上所述，小儿骶管阻滞操作简便、安全，成功率高，对呼吸循环干扰小，易于术中管理，术后不良反应小，术后短期镇痛确切，采用改良穿刺法，仅刺破骶尾韧带，不向头侧送针，不容易损伤血管，只要注意固定穿刺针，并反复回吸不容易发生局麻药中毒反应。所以，静脉全麻复合骶管阻滞麻醉适宜用于小儿输尿管镜手术。

[1]魏涧琦,何 静.持续骶管阻滞用于小儿尿道下裂手术[J].临床麻醉学杂志,2006,22(1):781.

[2]杨天德.围术期心跳骤停及其防范[J].重庆医学,2004(11):1601-1603.

[3]石慧文,卢新明,杨 瑞,等.异丙酚复合氯胺酮静脉麻醉对小儿围术期血管紧张素,内皮素和醛固酮的影响[J].中华麻醉学杂志,2000,20（3）:190.

[4]孟庆云,柳顺锁.小儿麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,1997:271.

[5]石中梁,盛单人.麻醉解剖学[M].北京中国医药科技出版社,1991:80.

[6]徐忠厚.小儿骶管麻醉复合氯胺酮丙泊酚临床效果观察[J].安徽医药,2010(03):343.