单纯90Sr-90Y敷贴治疗瘢痕疙瘩的满意度报告及疗效分析

徐 枫 武晓莉 远 奇 马玉波

(上海交通大学医学院附属第九人民医院 上海 200011)

瘢痕疙瘩是皮肤伤口愈合或皮损愈合后形成的过度增生瘢痕。除影响美观和局部功能外，它们引起的瘙痒和刺痛还严重影响患者的日常生活，给患者带来极大的生理及心理压力。瘢痕疙瘩的治疗方法有手术、药物、放射治疗、激光、冷冻等，单纯手术切除的复发率为 55%−100%[1]不能被接受。目前传统的治疗方法有两种：(1) 手术治疗+术后放射治疗[1]，其优点是照射剂量低、疗程短、有效率高，缺点是有一定的复发率，给患者带来心理压力，也有患者会害怕疼痛而拒绝手术治疗[2,3]；(2) 注射(5-氟尿嘧啶[4]等)治疗，优点是疗效肯定，但注射治疗对一部分患者来说相当痛苦，而且需要坚持长周期正规注射治疗，很大一部分患者难以承受而选择放弃[5]。对于拒绝或无法坚持这两种治疗方法的患者，我们采用了单纯90Sr-90Y敷贴治疗[6,7]，此法优点是安全、经济、治愈率高、无痛苦，患者易于接受。缺点为照射剂量偏高，且个体效果差异大，治疗周期相对较长，仍有一定的复发率。为了解患者对治疗效果的主观评价及其干扰因素，我们以问卷方式对患者进行了满意度调查，并记录了复发率与瘢痕厚度的关系及晚期皮肤辐射反应，为今后瘢痕治疗提供依据。

1 资料和方法

1.1 临床资料

2005年9月–2009年11月在我院整形外科明确诊断为瘢痕疙瘩但拒绝手术或无法坚持正规注射治疗的患者。满足条件：瘢痕疙瘩局限于一个部位(耳、面颈部、肩背部、胸部、腹部、会阴、四肢)；经B超测量厚度≤6 mm。患者总计107例，其中男41例(17–46岁)，平均年龄 32岁，女66例(15–46岁)，平均年龄32岁。随访时间12–24个月，平均16个月。其中92例患者(男性35例，女性57例)治疗前伴有刺痛、瘙痒等症状，另15例(男性6例，女性9例)无痛痒等症状。

1.2 单纯90Sr-90Y敷贴治疗法

90Sr-90Y 敷贴器由中国原子能科学研究院同位素研究所提供，有效照射野20 mm×20 mm，源号：00-15，活度1 000 MBq，表面剂量率2.7 cGy/s。敷贴治疗前，病灶周围用厚3–4 mm橡皮泥保护正常皮肤，橡皮泥内缘距病灶边缘 1 mm。按申超等[6]报道的多次小吸收剂量法(5 Gy /次、1 次/d、5 次/疗程)，每个疗程25 Gy，疗程结束后3个月内瘢痕疙瘩基本消失或明显变平，质地软，无明显复发迹象，即终止治疗，12个月后随访；否则就进入第二疗程，乃至第三疗程。为防止剂量过大造成皮肤放射性溃疡等副作用，第三疗程仍无效者，原则上不再加做，视为治疗无效。

1.3 随访疗效方法

治疗结束12个月后行调查问卷：内容包括患者年龄、性别、瘢痕疙瘩部位，瘢痕疙瘩治疗后刺痛、瘙痒症状改善度及对外观改善的满意度(明显改善、改善、一般、无改善)。检查记录复发率以及放射的副作用，并拍照记录，任何一种瘢痕疙瘩重新生长即认为是复发，晚期皮肤放射反应采用LENT-SOMA[8]分级标准：0级为正常；1级为轻度萎缩，色素沉着改变，部分毛发脱落；2级为斑片状萎缩，中度毛细血管扩张，全部毛发脱落；3级为明显萎缩，全部毛细血管扩张；4级为溃疡。

1.4 统计方法

计数资料两组率比较用χ2检验。以P<0.05为统计学差异。

2 结果

107例患者在接受3个疗程以内治疗后，均达到我们暂停治疗进行随访观察的标准，无治疗无效病例。

2.1 病人主观满意度结果

2.1.1 不同部位的满意度调查结果

107例患者中92例治疗前伴有痛痒症状，治疗后症状改善度见表1，外观满意度见表2，表中右端将各部位的瘢痕疙瘩有明显改善的患者数(E)与有改善的患者数(G)之和除以该部位患者数(n)，作为该部位治疗的改善度或满意度。

2.1.2 不同性别的满意度调查结果

对症状改善持满意态度的人中，女性占65%(39/60)，男性占 35%(21/60)；一般或无改善的人中，女性占56%(18/32)，男性占44%(14/32)，两者无统计学差异(χ2=0.68，P>0.05)。对外观改善表示满意的人中，女性占 64%(49/76)，男性占 36% (27/76)；一般或无改善的人中女性占55%(17/31)，男性占 45%(14/31)，两者无统计学差异(χ2=0.86，P>0.05)。

表1 症状改善度Table 1 Therapeutic outcome.

表2 外观满意度Table 2 Cosmetic outcome.

2.2 客观检查结果

症状改善度调查中，症状明显改善或改善的患者中，有5人出现复发，复发率8.33%；改善程度一般或未改善患者中13人复发，复发率40.63%，两者有统计学差异(χ2=13.82，P<0.05)。

外观满意度调查中，外观改善非常满意或满意的患者中有17人出现复发，复发率22.37%；而持一般或无改善观点的人中有 8人复发，复发率25.81%，两者无明显统计学差异(χ2=1.96，P>0.05)。这25例复发者中，8人的瘢痕疙瘩厚度≤3 mm，其复发率为14%，17人的瘢痕疙瘩厚度介于3–6 mm，复发率为34%；前者明显低于后者(P<0.05)。

2.3 放射副反应

12个月后107例患者皮肤中均有不同程度的放射治疗不良反应，其中26例患者(24%)出现轻度毛细血管增生，46例(43%)出现色素沉着，37例(35%)出现色素减退，程度均为1–2级，未发现皮肤溃疡及其他局部或全身不良反应。

2.4 典型病例

一 34岁女性患者的左耳垂背面瘢痕疙瘩(图1a)，认为严重影响外表美观，治疗前伴有疼痛及瘙痒症状。治疗后第12月随访，表示痛、瘙痒症状及外观满意度均明显改善(图1b)。

图1 典型病例治疗前(a)后(b)的疤痕部位照片Fig.1 Typical case before (a) and after treatment(b).

3 讨论

瘢痕疙瘩是良性增生疾病，发病机制尚不清楚，现无疗效可靠且安全的治疗方法。李炯辉等[9]认为，手术结合放疗是治疗瘢痕疙瘩的最有效方法；Viani等[10]报道瘢痕切除术后结合90Sr-90Y敷贴治疗取得不错效果。我们对害怕疼痛等多种原因而拒绝手术或注射治疗的患者采用了单纯90Sr-90Y敷贴治疗。90Sr的 β-射线在皮肤组织内有效射程仅 2.0–3.0 mm，瘢痕疙瘩厚度过大，治愈率明显下降[6]，故本文选取瘢痕疙瘩厚度≤6 mm的病人作为研究对象。

本病好发年龄10–30岁，女性多于男性，病变常见部位为前胸区、肩部、背部和耳部等。临床上，瘢痕疙瘩不仅是美容问题，大部分患者亦伴有刺痛、瘙痒等不适。张孟贤等[11]报道，瘢痕疙瘩术后电子线放射治疗总体满意度为72.4%，Viani等[10]报道瘢痕疙瘩切除术后90Sr-90Y敷贴治疗的病人，总体满意度为70.6%，本次采用单纯90Sr-90Y敷贴治疗，病人总体症状改善度为65%，外观满意度为71%，与他们的结果较为接近。

从部位上来说，瘢痕疙瘩位于耳部及会阴的患者不仅刺痛、瘙痒等症状得到明显改善，而且外观的满意度亦很高(均为100%)。我们认为，瘢痕疙瘩位于耳部的患者，由于该部位张力较低，血供较少，不易复发；其次，治疗前因瘢痕疙瘩长期暴露在外，对外观影响很大，并伴有刺痛，患者长期承受沉重的心理压力，经治疗后无论从症状还是外观上都得到了患者满意的认可，这与 Fraunholz等[12]报道术后结合90Sr-90Y敷贴治疗的满意度调查结果近似。对于瘢痕疙瘩位于较隐晦的部位(如会阴)，患者长期承受着更大的心理压力，所以对外观得到改善感到很满意。隐私部位长期受到刺痛及瘙痒的困扰，患者的日常生活和工作受到严重影响，因此对能摆脱这些症状感到非常满意，这方面国内外鲜有报道，然而本工作例数偏少，有待于今后增加例数进一步统计分析。瘢痕疙瘩位于胸部、腹部及肩背部的患者满意度则相对偏低，Wagner等[13]研究发现，位于前胸的瘢痕更易出现皮肤收缩，更易复发，但具体机制尚不清楚。另外，由于这些部位的瘢痕对于患者日常生活的影响较小，他们普遍对治疗结果的期望值偏高。总之，瘢痕在治疗前对患者工作生活的影响程度以及患者对治疗的心理期望值是影响患者满意度非常重要的因素，值得我们注意。

本次调查中，在症状及外观方面的满意度男性和女性无明显差别，但复发率是影响症状满意度的一个重要因素，有72%的复发病人对症状缓解的满意度为一般或无改善，仅23%的复发病人认为明显改善或改善。就单纯90Sr-90Y敷贴治疗而言，瘢痕疙瘩复发率不仅与瘢痕部位、病程长短、创伤原因、照射剂量等因素有关[13,14]，且与瘢痕疙瘩厚度也有关系。申超等[6]报道，单纯90Sr-90Y敷贴治疗厚度>2 mm的瘢痕，复发率随厚度升高，治愈率随厚度增厚而降低。戴儒奇等[15]通过自制32P敷贴器治疗瘢痕疙瘩，认为对病程较短或病变厚度<3 mm的患者治愈率高，复发率低，可单纯敷贴治疗，这与本文的观察结果基本一致。本研究中厚度≤3 mm的瘢痕疙瘩复发率明显低于厚度介于3–6 mm的瘢痕疙瘩。单纯90Sr-90Y敷贴治疗适合于低厚度短病程的瘢痕疙瘩，对于厚度较厚、病程较长的瘢痕疙瘩，为降低复发率，传统的瘢痕切除结合放疗仍是理想的选择[1,9,11,16]。本次研究随访期内，放射副反应主要包括色素沉着、色素减退和毛细血管扩张，出现于所有患者，但程度均为1–2级，且均未出现皮肤溃疡及其他局部或全身不良反应，不过尚需更长的随访时间来观察变化。

通过对107例瘢痕疙瘩病人的满意度调查及临床观察，我们认为，厚度≤6 mm的瘢痕疙瘩采用单纯90Sr-90Y敷贴治疗，患者的症状改善度及外观满意度均良好，且厚度越薄复发率越低，症状改善度越高，而且不良反应轻微，无创、无痛、不影响生活，患者易接受，对于害怕疼痛拒绝手术或注射的患者不失为一个较可行的治疗方法。

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