间歇口胃管及鼻胃管在吞咽障碍患者临床应用中的可行性比较

龚淑梅

(郑州大学第五附属医院,河南郑州450052)

吞咽障碍是脑卒中及脑外伤患者常见的并发症,发生率高达29.0%～60.4%,并以假性延髓麻痹多见[1]。表现为食物从口腔输送到胃的过程中出现运动障碍或传送延迟,导致患者饮水呛咳、进食困难,常可引起营养不良、吸入性肺炎,甚至窒息。为了确保患者必需的营养物质供应,尽量减少并发症的发生,在病情允许的情况下,对神志清醒、无口腔疾病的患者进行间歇性的胃肠道管饲法是重要的护理手段之一[2]。由于胃管插入口不同,可将管饲法分为经口腔将胃管插入胃内即口胃管管饲法和经鼻腔将胃管插入胃内即鼻胃管管饲法两种方法[3]。为了探讨两种管饲法的可行性比较,2008年1月～2009年8月,对在我院住院及出院后需留置鼻饲的60例吞咽障碍的患者分别采用两种管饲法并进行对照性分析,结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例吞咽障碍的患者中,脑卒中患者52例,脑外伤患者8例,均经头部CT或MRI证实。病例入选标准:(1)神志清醒,生命体征平稳; (2)无严重认知障碍,能理解并执行治疗人员的基本指令;(3)存在较严重的吞咽障碍,经口进食无法保证营养供应的患者;(4)无口腔及咽喉占位病变。吞咽功能评估采用诊断吞咽障碍、确定口咽功能紊乱机制的“金标准”—电视荧光放射吞咽功能检查(VFSS)[4]的结果进行诊断。随机将患者分为实验组和对照组,一般资料(表1)。

表1 60例患者临床一般资料

1.2 方法

1.2.1 告知患者及家属插胃管的目的、方法及操作中的注意事项,以取得患者和家属的理解和配合。

1.2.2 间歇性口胃管管饲法 使用16 F胃管,患者取坐位或半卧位,用饮用水湿润。胃管约50 cm,经口腔正中向咽后壁推进胃管,达到咽喉时指导患者做吞咽动作,或用汤勺向患者口中滴入几滴水,以诱发吞咽动作,利于胃管的插入,插入长度约45～55 cm,确定胃管在胃内后,即可将食物和药物经胃管注入胃内,注入完毕拔出胃管。

1.2.3 胃管拔出后清洗、晾干、保存、备用。

1.2.4 一般每天插管3～6次,每次注入的食物量约300～500 ml。

1.2.5 当胃管末端变色或变硬时及时更换。

1.2.6 对照组除胃管插入口是鼻腔外,其余操作方法与实验组相同,注食完毕即可将胃管拔出。

1.3 观察指标 分别测量两组患者插管后较插管前心率增加的次数、每次护士插管所用时间、一次性插管成功率及患者的接受率,并在实施60 d后进行分析。

1.4 评价指标

1.4.1 插管前及插管后30 s内分别测量患者心率,并计算插管后较插管前心率增加的次数,此数值即为患者心率波动的范围,并以此作为患者在插管过程中是否痛苦或紧张的客观指标。

1.4.2 护士给患者做好准备工作后,胃管进入口腔或鼻腔时开始计时,到确定胃管在胃内,为护士插胃管所用时间。

1.4.3 一次性插管成功即胃管插入顺利,无拔出重插,无中途反复退出。

1.4.4 患者的接受率是指患者在插管前后均表示接受、插管时主动配合、并能坚持此项操作,不接受的患者指对此项操作不能耐受、拒绝接受此项操作者。

1.5 统计学方法 采用SPSS 11.0版软件包进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示,采用t检验;计数资料用χ2检验。P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果(表2)

表2 两组患者插管后心率增加的次数、插管所用时间、一次性插管成功率及患者接受率

结果显示,实验组患者插管后较插管前心率的增加次数明显低于对照组,差异有显著性意义,插管所用时间明显少于对照组,一次性插管成功率、患者接受率明显高于对照组,差异有显著意义。

3 讨论

吞咽障碍的患者不能安全的饮用液体,食物不能顺利地进入食道及胃内,此时管饲法是重要的护理手段之一。在住院及院外的吞咽障碍患者中,用留置鼻饲管供给营养者甚多。但是,伴随留置鼻饲管而频繁发生的吸入和吸入性肺炎的问题越来越突出,且有专门的命名——鼻饲管肺炎[5]。大大增加了患者的痛苦和家庭经济负担。

间歇性管饲法即临进食前将胃管插入胃内,经胃管将营养丰富的流质饮食、水与药物注入胃内,注入完毕随即拔管的营养供给法。它既是一种进食代偿手段,也是一种治疗吞咽障碍的方法,不仅降低了鼻饲管肺炎的发生率,对吞咽功能也起到了显著的改善作用[6]。根据胃管插入口的不同,可分为口胃管和鼻胃管。但在临床工作中,由于经鼻腔插胃管时,胃管对鼻腔有强烈的刺激,给患者带来极度的不适和疼痛的同时,还可使患者出现精神紧张、心率加快、血压升高、上消化道肌群肌张力增加等临床表现[7],当上消化道肌群肌张力的增加,特别是咽喉部肌肉的痉挛时,大大增加了胃管插入时的阻力和难度。而进口腔插管时则避免了该诱发因素,所以,鼻胃管管饲法的一次性插管成功率明显低于口胃管管饲法,插管所需时间也较长,插管后心率加快的次数明显多于实验组,增加了患者的痛苦,患者的接受率较低。许多清醒的患者对鼻胃管管饲法怀有恐惧心理,有时拒绝插管;甚至有些意识障碍的患者,在插胃管时也会有痛苦面容或逃避反应。

应用间歇性口胃管管饲法,不仅可以保障患者营养物质的供应,而且通过胃管在口腔内对无力的舌肌和咽肌的刺激,促进了肌肉收缩,使胃管向口腔后部移动、尝试使喉上举,故经口腔吞咽胃管本身也是增加肌力的训练[7]。此外,吞咽障碍的患者往往伴随咽部反射的下降,经口腔吞咽胃管时恶心、疼痛等不适较轻,再加上经口腔插胃管,比较符合人们经口进食的生理规律,无刺激鼻腔的痛苦,减少了造成咽喉部肌肉痉挛的诱因,故一次性插管成功率高,插管所用时间短,这也在很大程度上减轻了患者的痛苦,故患者非常乐意配合和接受口胃管管饲法,甚至有的患者在进食、水前主动要求插管。而且,对于医务人员,口胃管管饲法的插管手法简单、安全,较高的成功率和较短的插管时间也大大地提高了临床护理人员的工作效率,降低了劳动强度,值得在临床推广应用。

[1] 姚玉芳.康复训练结合限期胃管营养护理脑卒中并发吞咽障碍48例[J].中国当代医学,2005,15(4):31.

[2] 大西辛子,孙启良.摄食吞咽障碍康复实用技术[M].北京:中国医药科技出版社,2000:94.

[3] 李小寒,尚小梅.基础护理学[M].北京:人民卫生出版社, 2008:209.

[4] 李胜利.语言治疗学[M].人民卫生出版社,2008:190-191.

[5] 尚克中,程英升.吞咽障碍诊疗学[M].北京:人民卫生出版社, 2005:14.

[6] 方定华,陈小梅,李漪,等.脑血管病临床与康复[M].上海:上海科学技术文献出版社,2001:111.

[7] 张通.脑卒中的功能障碍与康复[M].北京:科学技术文献出版社,2006:341-342.