完全性房室隔缺损患儿的术后护理

郑彬彬，叶曼，翁月兰

（温州医学院附属第二医院、育英儿童医院 心胸外科，浙江 温州 325000）

完全性房室间隔缺损（complete atrioventricuiar sepatl defect，CAVSD）是由于心内膜垫严重发育障碍导致房室瓣上下隔发育不全及房室瓣发育异常的一种复杂的左向右分流型先天性心脏病。因病因复杂，早期便可出现严重的肺动脉高压和心功能不全，故主张在1岁内手术。若不及时治疗，近80%患儿在2岁前死于心力衰竭[1]。我院自2004年6月至2010年10月共实施完全性房室间隔缺损纠治术36例，现将术后护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组36例，男16例，女20例，年龄3个月～6岁，其中1岁以下26例（占72.2%）。体重3.2～18 kg，平均6.2 kg。心电图表现为右房增大、P-R间期延长、电轴左偏，26例患儿有I度房室传导阻滞。36例患儿均在术前经心脏超声检查确立诊断，根据Rastelli分型：A型26例，B型2例，C型8例。其中合并法洛四联症（TOF）1例，动脉导管未闭2例，右室流出道狭窄1例，右位心1例，三房心1例，永存左上腔5例，术前10例伴有中度肺动脉高压，26例伴有重度肺动脉高压，肺动脉收缩压/主动脉收缩压比值（Pp/Ss）均>0.5。二尖瓣、三尖瓣都有不同程度的反流。心功能I I级18例，心功能I I I级18例。

1.2 治疗方法及结果 36例患儿均在中度低温体外循环下行完全性房室间隔缺损外科纠治术，术后带气管插管回监护室用呼吸机辅助呼吸，常规心肺功能监护。本组1例于术后第2天出现严重房室瓣反流，家属放弃治疗。1例合并TOF术后并发严重低心排抢救无效死亡。3例出现肺动脉高压危象，经积极处理后好转。术后2例为永久性I I I度房室传导阻滞。其余32例存活病例术后随访2个月～5年，症状消失，生长发育良好，心电图显示为窦性心律，心功能I级24例，I I级7例，失去随访1例。术后心脏超声心动图检查显示二尖瓣轻度反流9例，中度反流5例。

2 术后护理

2.1 心功能维护 CAVSD患儿由于术前房室瓣畸形复杂，心功能差、术后缺血再灌注损伤及全身炎性反应等因素易造成术后发生心功能不全。术后我们常规应用多巴胺5～15μ g/（kg·min）联合米力农0.35～0.75μ g/（kg·min）增强心肌收缩力，维持足够的前负荷，减轻后负荷，重建适宜的心肌功能。术后要动态监测血压的变化，将收缩压控制在各年龄段正常血压的高限，过高血压会导致众多二尖瓣修复缝线撕脱，加剧二尖瓣反流[2]。对部分术后二尖瓣仍有关闭不全者，同时应用硝普钠以减轻心脏后负荷，效果满意。严密观察患儿四肢末梢灌注情况，严格控制液体出入量，术后当日补液2 mL/（kg·h），以后每日补液4 mL/（kg·h），补液速度要均匀，并根据中心静脉压、血压等随时调整，防止液体进入过多、过快，以免诱发低心排。本组7例术后早期出现严重低心排综合征，经积极抢救后有6例病情趋于稳定。

2.2 心律失常的护理 CAVSD由于房室瓣上下隔发育异常，手术时易损伤传导束，加上术后电解质紊乱等，术后容易发生心律失常，需常规安放心脏起搏导线，严密监测心率、心律变化。本组术后早期发生I I I度房室传导阻滞5例，遵医嘱使用异丙肾上腺素0.01～0.05μ g/（kg·min）持续静脉微量泵入，起用了心脏临时起搏器，未出现不良事件，其中3例在术后1周恢复窦性心律，2例为永久性I I I度房室传导阻滞。使用心脏临时起搏器时要注意观察起搏讯号及起搏有效性，要认真检查电极插头是否在孔内，极性是否正确；电极插头应避免接触任何金属或液体；要防止导线脱落、折断等。本组3例术后频发室早，按医嘱使用利多卡因后好转。用药期间要定期监测动脉血气、电解质使其维持在正常水平。

2.3 积极防治术后房室瓣反流 CAVSD术后容易发生房室瓣反流以至于肺动脉压力居高不下，所以术后要严密监测左房压及床旁超声观察房室瓣反流情况。本组36例患儿术后均安置左心房测压管持续动态监测左房压（LAP）、中心静脉压（CVP）及有创动脉血压（ABP），术后当天配合医生行多普勒超声检查，明确房室瓣反流程度。严密监测LAP的变化，使其维持在8～12 mmHg（1 kPa=7.5 mmHg）。1例术后8 h LAP突然上升，最高达16 mmHg，并出现大量血性痰，床旁超声检查提示左房室瓣重度反流，需立即再次手术，患儿家属自动放弃治疗，患儿死亡。其余32例术后随访2个月至5年复查超声心动图提示：二尖瓣轻度反流9例，中度反流5例；心功能I级24例，I I级7例；失去随访1例。

2.4 预防肺动脉高压危象发生 肺动脉高压危象是CAVSD纠治术后早期死亡主要原因之一。对合并重度肺动脉高压的患儿要适当延长呼吸机应用时间及充分供氧，保持适当过度通气以减低肺血管压力，pH维持在7.50～7.55，二氧化碳分压维持在25～30 mmHg，氧分压>100 mmHg，这有利于降低肺动脉压力[3]。呼吸末正压（PEEP）维持在3～4 cmH20，以增加功能残气量，防止肺泡萎缩。充分保持患儿安静，防止躁动，镇静药和肌松药交替使用，尽量减少对患儿的不良刺激，以免加重低氧，诱发肺动脉高压危象发生，吸痰次数不宜过多，吸痰时间不宜过长。病情基本稳定后逐渐减少儿茶酚胺类药物的使用，同时给以小剂量扩血管药物泵入。拔除气管插管后逐步过渡到开博通、万艾可等药物口服。本组有26例合并严重肺动脉高压，其中3例术后早期发生肺脉高压危象，经积极综合处理后病情趋于稳定。

2.5 呼吸道管理 CAVSD患儿由于术前呼吸道反复感染，机体抵抗力低下，长时间的体外循环使患儿术后存在不同程度的肺渗出、肺水肿、局限性肺不张，加上术后长时间呼吸机辅助通气等原因易引起各种肺部并发症。据资料统计，先心术后约有20%并发肺部感染和肺不张，而有效的呼吸道管理是减少术后肺部并发症的发生和降低病死率的重要措施。有报道[4]称肺部感染随吸痰次数增加而增加。因此，气管插管期间要严格遵循无菌操作，严格掌握吸痰指征及吸痰方法。吸痰前要给予1 min纯氧吸入，并配合皮囊加压胀肺，在吸痰过程中设法使患儿充分镇静，防止躁动加重低氧，每次吸痰时间不超过15 s，吸痰过程中严密监测心电图、脉搏、血氧饱和度及痰液颜色、性质的变化，同时注意气道温湿化。循环系统稳定后宜有针对性加强雾化吸入，翻身、拍背、吸痰，防止发生肺不张和肺部感染的发生。本组9例患儿术后并发肺炎和肺不张，经积极对症处理后术后3～10 d肺部并发症消失。

2.6 加强营养及防止感染 本组1岁以下患儿占72.2%，由于小婴儿体温调节中枢发育不完善，易受环境温度影响，术后要重视体温的护理。小婴儿均置于辐射保暖床上，床温一般在30～32 ℃。本组有6例患儿出现反应性高热，体温>39 ℃（肛温），给以暂停辐射床保暖及温水擦澡降温。CAVSD患儿往往发育滞后、营养不良，加上术中创伤、术后心功能不全等，易造成代谢紊乱，影响全身功能恢复。术后应保持足够的热卡，每天按120～150 cal/kg补充。一般术后第1天开始应用静脉营养，若术后第2、3天无腹胀，肠蠕动已恢复，予留置胃管鼻饲母乳或配方奶。注意鼻饲操作的规范性，防止误吸、感染，同时观察腹胀、腹泻等情况，随着病情趋于稳定，可逐步过渡到正常喂养。

3 总结

CAVSD病因复杂，早期便可出现严重的肺动脉高压和心功能不全。我们的体会是术后早期动态观察PAP、LAP、ABP、CVP的变化，及早诊断和处理房室瓣反流；积极预防肺动脉高压危象发生及防治肺部并发症；密切监测心率、心律的变化，及时纠正心律失常；加强心功能维护，严格控制出入量；同时，加强营养及防止感染。

[1] 丁文祥,孙肇伉.小儿心脏外科学[M].山东:科学技术出版社,2002:353.

[2] 曹鼎方,孙肇伉,丁文祥.50例儿童完全房室隔缺损的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志,2002,18(6):341-342.

[3] 郭加强,吴清玉.心脏外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2003:386.

[4] 计惠民,王琳.医院内肺部感染的预防和对策[J].国外医学:护理学分册,2001,20(2):661-662.