循证医学在康复医学领域的应用

袁海，郑续，王小同

（温州医学院附属第二医院 康复、脑科中心，浙江 温州 325027)

循证医学的兴起，表明了人们对医学认识的深化，它既是科学思维模式，又是科学方法。客观的、系统的循证医学正逐渐取代传统经验医学在指导康复医学诊疗中占据重要地位，康复循证医学体系逐步形成。

1 循证医学概况

1996年，Sackett等[1]将循证医学定义为“慎重、准确和明智地遵循所能获得的最好研究证据确定患者的治疗方案”，如今这个概念已广为接受。循证医学是将目前质量最好的临床证据与医生技能以及患者实际情况结合起来，达到最佳切合点，实施临床诊治；其核心思想是临床疾病的诊疗应遵循客观依据[2-3]。

循证医学应用之前，经验医学在临床诊治中占主导地位，是影响临床诊治效果的主要因素之一，经验医学往往带有个人的、孤立的、局部的、片面的、静止的观点，这种情况可能出现以下结果：真正有效的方法可能得不到合理、充分应用，甚至被忽视；过分的信任个别专家意见，对患者诊治带有一定的片面性。循证医学具有鲜明的整体性，它依据当前的最佳证据，并结合患者特征实施整体诊治；具有全面性，它收集世界范围内的相关资料，重视客观证据及研究方法学，制定较为客观的诊治措施；并随着研究的不断深入及时更新，具有鲜明的动态性。它的提出和发展对诊疗指南的制定、医疗手段的决策等产生深远影响。

目前制定临床诊治指南主要基于牛津循证医学中心制定的证据水平评价标准（见表1）[4-5]，该标准基于研究设计质量水平及论证因果关系的强度将证据水平分为5级，根据证据的质量、临床一致性、临床意义、实验普遍性等将推荐级别分为4级。

表1 牛津循证医学中心临床证据水平分级和推荐级别

循证医学遵守此证据等级，明确指出同质性系统评价与大样本随机对照研究是质量最好的、可信度最高的推荐证据。系统评价是根据临床中所遇到的具体问题，制定纳入排除标准，实施世界范围内广泛的信息收索，筛选、评价资料，利用定性、定量（Meta分析）的分析对资料进行评价，解释结果，得出具体的应用范围及其指导意义。其主要步骤：①提出具体的临床实践问题；②检索相关的医学文献，寻找最佳证据；③对文章质量进行评价；④应用最佳证据制定康复计划指导临床实践，同时还应评价成本-效益关系。质量评价是系统评价的核心，也是最重要组成部分[6]。国际Cochrane协作网制作的Cochrane图书馆是目前获得最佳临床治疗措施的基本来源。国际Cochrane协作网搜索世界范围内相关资料制定系统评价，并及时更新，为临床治疗决策者提供客观证据。在国际Cochrane协作网设有与康复领域相关版块，为康复治疗决策提供重要的参考依据。

2 循证医学在康复医学领域的应用

康复医学是多学科交叉的医学，其涉及到基础医学、临床医学、康复评定学、康复治疗学等，其过程中的各个环节的应用都需客观证据的支持，循证医学在康复领域的应用日益受到康复医师和治疗师的重视。

2.1 在神经系统疾病康复中的应用 Cochrane协作网设有神经病学康复专业协作组：中风组、运动疾患组、痴呆和认知障碍组等。王宁化等[7]基于循证医学证据，总结脑卒中患者肢体功能恢复的康复治疗策略；钟美容等[8]指出如何对急性脑卒中偏瘫患者实施康复循证护理，具有重要指导意义。基于循证医学观点，脑血管病最好的治疗方法是卒中单元，为神经康复实践提供了最佳指导证据。目前国内康复领域已经逐步开展卒中单元全部或部分内容，尤其运用循证医学解决具体的临床问题，收效甚大。基于78例急性脑梗死患者随机分为循证组和对照组, 循证组查阅相关资料，针对具体问题寻找证据，制订并实施康复方案，结果功能独立性量表（FIM）、Fugl-Meyer（FAM）运动功能及平衡功能评定循证组均高于对照组（P<0.05）[9]。对50例首发高血压脑出血合并吞咽障碍患者进行循证康复，4周后，患者吞咽功能明显改善（P＜0.05）[10]。基于60例脑卒中后吞咽障碍的患者随机分为循证护理组与常规护理组，结果循证护理组总有效率为91.3%，对照组总有效率为72%（P＜0.05）[11]。

2.2 在心血管系统疾病康复中的应用 饮食是治疗心血管系统疾病的重要措施，Cochrane图书馆系统评价：合理低脂膳食是降低心血管事件的重要措施之一[12]；低盐饮食短期内能有效地平稳高血压患者血压[13]；戒烟可以有效降低冠心病患者病死率[14]；这些都将有效地指导心血管患者饮食、生活习惯的改善。基于8 440例冠心病患者的随机对照实验的系统评价指出，运动康复可降低心血管事件27%的病死率[15]。聂采现等[16]综合目前高血压病患者康复证据，指出高血压病患者康复措施是综合性的，其中运动疗法中以有氧运动为佳。一篇针对经皮冠状动脉腔内成形术及支架置入术患者术后使用抗凝治疗后的肢体制动时间、下床活动时间等问题，进行循证支持，制定康复方案，结果循证组在不良反应发生率、心理状态、运动能力方面明显优于对照组（P<0.05）[17]。对26例冠状动脉旁路架桥术患者康复方案进行循证，循证康复护理与常规护理比较，患者术后入住ICU 时间、ICU 入住人数、气管插管时间均少于对照组（P<0.05）[18]。

2.3 在骨科系统疾病康复中的应用 徐军教授编译，南登崑教授校对，费城小组制定的肌肉骨骼障碍临床康复指南，为我国骨科康复提供了较好的理论依据。美国物理治疗学会组建了费城小组（Philadelphia Panel），该小组主要运用Cochrane 协作网所定义的方法（包括文献检索、研究选择、数据萃取和数据综合）综合随机对照实验（randomized controlled trials，RCTs)）和观察研究，制定临床康复指南。该指南主要包括临床实践指南制定的基本方法、下背痛、膝痛、颈痛、肩痛康复干预方法选择[19-20]。骨科康复医学与循证医学相结合，有助于骨科康复的决策指南制定，指导骨科临床康复[21]。对人工全髋关节翻修术围手术期内患者术后康复功能锻炼实施循证康复，临床疗效评定其优良率达90%以上，均无假体松动、脱位等并发症发生[22]。基于对359例全髋置换术后患者采用循证康复护理模式，有效减少假体脱位、下肢深静脉血栓形成等并发症的发生[23]。

2.4 在其他系统疾病康复中的应用 1999年周士枋教授广泛收集资料，评定证据等级，为呼吸系统疾病康复制定出康复指南，确定出各个康复内容的推荐等级。成功运用循证医学指导呼吸系统疾病康复，取得较好的临床疗效，得到广泛认同与推广[24-25]；眼科方面，对30例玻璃体切除术后俯卧位患者实施循证护理，术后康复效果良好，未发生因卧位不当导致的并发症[26]。外科，针对199例大面积烧伤患儿康复期出现的问题实施康复循证，取得较高满意度[27]。老年病学，基于对77例老年吞咽困难患者实施循证康复护理，循证组有效率为94.87%，高于常规护理有效率（60.53%）（P<0.05）[28]。精神病学，张跃兰等[29]通过对196例慢性精神分裂症患者进行循证康复，获得满意的效果，对促进精神病患者康复，具有积极的意义。

2.5 在康复治疗学、评定学中的应用 目前Cochrane协作网制作的系统评价所涉及到脑卒中康复治疗的内容有：卒中单元、语言治疗、运动疗法、作业疗法等[30]。昆土兰大学设有专门从事循证康复治疗的组织——循证作业治疗组。悉尼大学物理治疗学院成立了循证物理治疗中心，旨在促进现有最好康复治疗证据的临床应用。基于多国工作组对脊髓损伤患者进行研究，指出修正Barthel指数(MBI)、功能独立性量表（FIM）具有较高的效度、信度，FIM在描述患者伤残水平和功能独立性方面较为敏感和精确，脊髓独立性评定（SCIM）能较好的评价患者恢复情况，四肢瘫功能指数（QIF）是四肢瘫痪患者临床评定的一个重要补充[31]。这些都将使康复评定的循证医学实践成为现实。周研等[32]系统评价中阐述了表面肌电图评定脑卒中康复疗效的重要意义。毕齐等[33]指出具体康复疗效的评定应纳入一般状态、运动、言语、吞咽、性功能、精神心理状态等内容。利用《国际功能、残疾和健康分类》（WHO-ICF），评估下背痛患者的功能残损、活动限制等情况，借助锻炼、教育等方式进行干预，患者在疼痛、功能恢复、心理等方面均有较大改善[34]。

2.6 在中医康复领域的应用 Cochrane 协作网已经包括了中医药和针刺疗法，这为促进中医药的循证化发展起重要的作用。整体观和辨证论治是中医核心思想，中医治疗脑卒中有许多优势，譬如辨证用药、针灸、推拿等，有着现代医学不可替代的作用。针灸和推拿是中医治疗脑卒中的两大特色，尤其是针灸疗法，在治疗中风患者具有重要地位。然而目前的中医药研究多依赖传统经验以及案例的总结报告，证据等级较低，难以取得广泛认同[35]。醒脑开窍针刺法治疗脑卒中患者应用较为广泛，但尚无循证医学证实醒脑开窍针刺法的有效性。近年来中医康复的临床研究呈不断增多趋势，然而还存在诸多问题，主要体现在：随机分配方案使用不当（如使用门诊序号、身份证号码进行分配）；对照组采取措施不严格，不能完全反映研究目的；忽视样本量选择；针灸疗效的研究中，针灸穴位选取、针灸方式选择、针灸治疗缺乏统一性，许多文献结局变量选择，主要借助临床症状，缺乏远期客观指标，难以达到预期结果[36]。王丽平等[37]在实施针灸治疗卒中后吞咽困难的系统评价中，指出：由于纳入研究质量上的缺陷（半随机），不能对针灸疗效得出肯定结论。张彤等[38]在针刺治疗急性缺血性卒中的系统评价中描述造成此研究质量较低的一个重要原因是纳入文献未描述采用盲法与分配隐藏，不能得出肯定的针刺疗效。

目前我国的康复循证医学还处在初级阶段，这就要充分汲取循证医学的营养，把循证医学的概念和方法结合我国的具体情况，走中国特色的循证康复之路，提高我国康复临床研究水平。

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