颅脑损伤后并发Cushing溃疡131例临床分析

林君挺，高雄伟，郑金荣，吴杰

（温岭市第二人民医院 神经外科，浙江 台州 317502）

Cushing溃疡是颅脑损伤后发生的严重而常见的并发症之一，溃疡可见于食管、胃与十二指肠等处，为病情凶险、预后不良的一种征兆。故在颅脑损伤后早期开始预防Cushing溃疡或在消化道出血后积极进行治疗，对改善重型颅脑损伤的病情与预后有重要意义。本研究回顾我院1996年1月至2010年10月间收治的131例颅脑损伤后并发Cushing溃疡患者的临床资料，并对其临床、病理特点与预后进行分析。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组男93例，女38例，年龄11～78岁，平均（38.4±0.5）岁，14岁以下16例，65岁以上27例。均有明确的头部外伤史，伤前无明确的消化道疾病史，且在治疗过程中因发现呕血、黑便和（或）经胃管抽吸空腹胃液呈咖啡色或鲜红色、潜血实验阳性而被确诊为Cushing溃疡。其中交通伤63例，高处坠落伤47例，头部打击伤21例。昏迷时间5 h～62 d，平均15.6 d。入院时按照格拉斯哥（GCS）计分将本组病例进行分型：中型（GCS 9～12分）8例，占6.1%，包括脑挫裂伤8例，硬膜下血肿2例，脑内血肿1例，合并肋骨骨折1例，肺挫伤1例，气胸1例，肺部感染3例。重型（GCS 3～8分）123例，占93.9%；其中GCS 3～5分79例，占60.3%，GCS 6～8分44例，占33.6%。包括原发性脑干损伤56例，广泛性脑挫裂伤42例，硬膜外血肿27例，硬膜下血肿55例，脑内血肿43例，混合性颅内血肿39例。合并胸部损伤21例，包括肋骨骨折18例，肺挫伤9例，气胸4例；腹部损伤19例，包括肝挫伤7例，脾破裂11例，肾挫伤4例；脊柱骨折13例，骨盆骨折9例，四肢骨折41例；休克35例，肺部感染68例。

1.2 临床表现 本组伤后首次发生上消化道出血的时间：3 d以内19例，占14.5%；4～7 d 27例，占20.6%；8～14 d 68例，占51.9%；15 d以上 17例，占13.0%。有明显上消化道出血的临床表现者114例，包括呕血23例，占17.6%；黑便91例，占69.5%；其中诊断为胃穿孔7例；无呕血或黑便，但抽吸空腹胃液呈咖啡色或鲜红色、潜血实验阳性17例，占13.0%。有22例发生反复性消化道出血，再次出血的时间在首次出血治愈后5～14 d，发生2次出血者15例，3次出血者7例。每次出血量在200～400 mL，每次持续时间为3～7 d。

1.3 溃疡发生部位及病理特点 本组有12例行胃镜检查，发现溃疡灶在十二指肠球部2例，胃体部6例，胃小弯近幽门部3例，胃底部1例，表现为黏膜局限性糜烂，形态不规则，病变累及肌层，未见穿孔；有7例穿孔患者行手术治疗，术中发现溃疡灶位于十二指肠球部1例，胃小弯近幽门部2例，贲门部1例，胃体部3例。

1.4 治疗 在治疗原发病基础上，对所有消化道出血患者应用H2受体拮抗剂，静滴西咪替丁针0.4 g/d；留置胃管，早晚各抽胃液1次，测pH值，并观察胃液颜色，当发现胃液呈咖啡样改变，或pH值<5.0时，即行胃肠减压，从胃管注入氢氧化铝凝胶50 mL，每天2～3次，并加用洛赛克40 mg静脉注射1次/d，通过胃管以生理盐水灌洗胃腔，稀释胃液。加用止血药物，严重出血者，从胃管内注入冰盐水去甲肾上腺素液（去甲肾上腺素液6～8 mg溶入等渗冰盐水100 mL中），每4～6 h重复使用1次。停用糖皮质激素类药物。经保守治疗无效，有7例行胃部分切除术。

2 结果

以抽吸胃液中无咖啡样液体、无黑便且隐血试验阴性为消化道出血控制的指标，本组治愈92例，包括入院时病情评估中型8例与重型84例；死亡39例，占29.8%，其中5例死于消化道大出血，21例死于多器官功能衰竭，4例死于肺部感染，2例死于弥散性血管内凝血，7例死于脑干功能衰竭。

3 讨论

颅脑损伤引发体内多种因素“瀑布样”连锁反应[1]，最终导致Cushing溃疡。其发病机制复杂，主要是由于颅脑损伤后发生的应激反应所致，与胃肠道黏膜局部缺血、低氧相关。加上治疗中应用糖皮质激素，此类药物有促进胃酸和胃蛋白酶分泌、减少胃肠黏膜黏液分泌并使黏膜萎缩的作用，可诱发和加重胃肠道病变。此外，颅脑损伤后的休克、感染等情况均可成为Cushing溃疡的促发因素。

上消化道出血的发生与颅脑损伤严重程度相关[2]。本组发现，发生Cushing溃疡的病例中，重型颅脑损伤者占93.9%，其中GCS 3～5分占60.3%，GCS 6～8分占33.6%，远多于中型颅脑损伤者，而轻型颅脑损伤者不发生Cushing溃疡。由此可见，脑损伤程度越重，GCS评分越低，则发生Cushing溃疡的可能性就越大。因此，临床上对于GCS评分低于12分，尤其是低于8分的重型颅脑损伤者，应该高度警惕其发生Cushing溃疡的危险性。而且，颅脑损伤与Cushing溃疡二者之间又会形成恶性循环，进一步加重病情。一旦在颅脑损伤的治疗过程中出现Cushing溃疡，则提示病情加重。我们发现，发生Cushing溃疡的患者通常昏迷时间较长，本组病例平均昏迷时间为15.6 d。

Cushing溃疡通常发生于颅脑损伤后1～2周，本组占51.9%，少数在伤后数小时，与文献[3]报道基本一致。溃疡病灶多位于胃体、胃底部，通常深而具穿透性，少数穿孔。临床表现与出血量、出血急缓相关，典型表现是呕血、排柏油样便或在留置胃管中抽出咖啡样液体，严重者可出现脉率细速、皮肤湿冷、血压下降等低血容量休克的表现。在颅脑损伤的诊疗中，若昏迷患者出现不明原因的血压下降或休克表现，在排除中毒性或者失血性休克等常见病因以外，即使未出现呕血、便血等明显的临床表现，但也要注意结合血红细胞、血红蛋白及红细胞压积下降等指标，考虑有早期胃肠道出血的可能性。早期置入胃管，动态监测胃液变化、生命体征及血常规对早期诊断合并消化道出血以及时治疗有重要意义[4]。抽吸胃液并观察其形状，当发现胃液呈咖啡样改变或者隐血试验阳性，即可确诊。

颅脑损伤后Cushing溃疡的预防和治疗，关键在于治疗颅内原发性损伤与继发性病变，及时有效地清除颅内占位性血肿或者坏死脑组织，减轻脑水肿，降低颅内压力。尽早去除机体应激反应的原因，解除机体的持续应激状态，是预防Cushing溃疡的根本措施。还要注意维持正常的血氧浓度，纠正水、电解质平衡失调，保持内环境稳定，抗休克，治疗感染等。而如何保护胃黏膜是预防和治疗Cushing溃疡的重点。严重颅脑损伤尤其是下丘脑损伤时，可预防性地使用氢氧化铝凝胶或适量的质子泵抑制剂，可以抑制胃酸分泌，提高胃液pH值，减轻胃肠黏膜的损害。停用糖皮质激素类药物。维持能量代谢平衡，予以静脉高价营养，纠正低蛋白血症，有助于胃黏膜的再生修复。早期置留胃管既可以进行胃液监测，定时抽吸胃液测pH值，如pH值偏低，可以通过胃管稀释胃液及碱化胃酸，或行胃肠减压，从而避免大出血的发生；又可进行管饲肠内营养，中和胃酸，增强胃黏膜屏障功能，防止细菌迁徙，保持肠内正常菌群分布，从而减少Cushing溃疡的发生。对于反复发作性消化道出血患者，应该力争胃镜检查，明确出血原因，可以在胃镜下直接止血；若明确系动脉性出血，出血量大或者反复出血、经保守治疗无效者，则需要急诊手术，本组有7例行胃部分切除术，效果良好。

[1] Labeur M, Theodoropoulou M, Sievers C, et al. New aspects in the diagnosis and treatment of Cushing diseas[J].Front Horm Res,2006,35(3):169-178.

[2] 宋洋,徐永茂,江兴松,等.重型颅脑损伤后反复发作性上消化道出血[J].徐州医学院学报,2010,30(10):666-667.

[3] 甘林,王姗. 非手术治疗重型颅脑外伤合并上消化道出血30例临床分析[J].西南军医,2006,8(4):28-29.

[4] 董魁星,齐洪武. 重型颅脑损伤并消化道出血72例临床分析[J].临床误诊误治,2007,20(12):7-8.