经皮肾镜气压弹道碎石治疗复杂性肾结石术后并发症的护理

王菊廷 何淑贤

(广西钦州市第一人民医院护理部，钦州市 535000)

微创经皮肾镜手术因其创伤小而倍受泌尿外科医生的推崇。但微创并非无创，它仍可给患者带来一定损伤而导致相应的并发症［1］。常见的并发症有疼痛、出血、感染、邻近脏器的损伤、尿外渗等。了解微创经皮肾镜取石术后并发症的原因，术后进行严密的观察及护理，才能取得满意的疗效。现将护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院2009年10月至2010年10月，对39例复杂性肾结石患者行经皮肾镜取石术。男30例，女19例，年龄24～70岁，平均(45.6±14.2)岁。肾多发性结石25例，肾部分铸状型结石7例，肾结石并同侧输尿管上段结石7例。30例肾功能正常，9例伴有不同程度的肾功能损害。结石大小3.4 cm×0.7 cm～4.5 cm×1.6 cm。术前经B超、尿路平片及静脉尿路造影检查确诊。

1.2 治疗方法 手术时采用硬膜外腔阻滞麻醉，取俯卧位，在B超定位引导下穿刺。在11肋间或12肋缘下，肩胛线至腋后线范围内选择最佳穿刺角度和位置，用18G穿刺针，证实进入肾盂有尿液滴出后置入斑马导丝，沿导丝由F8起逐级扩张通道至F16～F18，然后置入F9.8输尿管镜，看清结石，使用气压弹道碎石，配合气压弹道碎石机将结石击碎并用取石钳取出和水流冲出。术毕放置F5双J管及肾造瘘管(F12～F16科氏尿管囊内注入生理盐水4 mL)。

2 并发症的观察及护理

2.1 疼痛 由于手术损伤，术后放置双J管、肾造瘘管，以及膀胱痉挛、残余石的排出，均可导致患者有不同程度的疼痛甚至肾绞痛。护士应鼓励患者说出疼痛的程度，并指导协助患者正确使用术后镇痛泵，给患者创造良好的病房环境及舒适的体位，音乐疗法或者陪其聊天分散注意力等方法也可以减轻患者的疼痛。

2.2 出血的观察及护理 术后严密观察患者的心率、血压、肾造瘘管及尿管引流量及颜色。当出现以下几种情况时应警惕微创经皮肾镜术后并发出血的可能［2］:①术后肾造瘘管引流液为鲜红色且进行性加深，或反复堵塞肾造瘘管;②堵塞或钳夹肾造瘘管后出现患侧腰部剧烈疼痛;③周期性肾出血(出血间隔为5～9 d);④术后膀胱内大量血凝块形成;⑤血压进行性下降，甚至出现出血性的休克;⑥拔除肾造瘘管后瘘口大量渗血;⑦拔除肾造瘘管后血尿仍持续不退，尿液反复出现血凝块。出现以上的情况应马上报告医师及时处理。术后避免过早下床活动，一般术后5～7 d视引流管引出液体呈淡黄色，指导患者逐渐下床在病区内行走。术后出血按肾损伤护理，绝对卧床休息是出血保守治疗重要措施之一，避免剧烈咳嗽和便秘而增加腹压，加强基础护理，预防并发症。术后6 h对术侧肾区用自制雪绒冰袋行冰敷，使用时置于术侧腰部，注意观察局部皮肤情况，妥善固定肾造瘘管，并调整冰袋至患者舒适为宜，2～3 h更换一次冰袋，可减少术后出血［3］。出血呈持续性血尿或突然血尿颜色加深，肾造瘘管大出血时，可试行夹闭肾造瘘管，让肾内出血靠肾收集系统的内压增高而停止［4，5］。本组1例变为动脉性、持续性、血压及血红蛋白进行性下降，果断地行肾动脉造影和高选择性动脉栓塞;其余6例需要输血，5例出血量较多，尿管引出鲜红色的尿液并有血块堵塞，更换18F三腔科氏尿管用甘油节注射器抽吸血块，通畅以后接生理盐水持续膀胱冲洗防止血块堵塞尿管。通过卧床休息、抗炎、夹闭肾造瘘管或者调整肾造瘘管均能达到止血。对于动静脉瘘和假性动脉瘤的患者，出血常发生在拔管后几天到几周，需行血管造影和栓塞［6］。因此拔管后仍要注意观察是否还有持续排血尿并血凝块，指导患者出院3个月内避免重的体力劳动及剧烈运动，如有持续的血尿及时返院就诊。

2.3 感染的观察及护理 经皮肾镜取石术最主要的并发症是发热，发生率高达25.8%～27.6%，严重者可发生感染性休克。Mariappan等［7］认为结石培养或肾盂尿培养的临床意义要大于中段尿培养，主要考虑结石是细菌的较好载体。平时肾盂壁没有损伤的时候，对细菌有一定的抵抗力，但手术后肾盂壁的正常结构被破坏，细菌或毒素易进入血液。还有在碎石过程中，均需要借助高压水泵以保持较好的清晰视野，该过程肾盂内压增高，液体可经肾盂逆流入血液，细菌及内外毒素可通过反流至血液，而引起术后高热［8］。本组7例肾结石并脓肾患者术后体温超过38.5℃，最高39.7℃，其中2例诊断为感染性休克，积极抗休克并调整抗生素，体温4 d降至正常，2例体温超过38.5℃，其中1例肾造瘘管移位导致引流不畅，1例尿管不通畅引起尿液反流，通过调整肾造瘘管并保持引流通畅，发热未超过4 d。因此术后应密切观察病人的体温、心率、血压，对有寒战的患者做好保暖措施。如患者突然寒战、高热或体温达38.5℃ ～40℃，口唇、指端发绀，皮肤湿冷，血压低于80/50 mmHg，脉率小于30次/min，心率加快，神志淡漠，要立即报告医生，同时做好抗休克治疗和护理。保持肾造瘘管口的敷料干燥清洁，术后72 h尿管及肾造瘘管引出的尿液呈淡黄色，无术后出血的并发症，对术侧肾区局部行红外线照射，每天15～30 min，可促进炎性渗出物的吸收［3］。注意观察肾周有无疼痛及肿胀的现象，如肾造瘘管不通畅，要及时通知医师处理。术后常规留置双J管，保留尿管能有效降低肾盂压力，减轻、防止感染。术后6 h生命体征平稳后给予半卧位，利于双J管的引流，防止尿液的反流。如尿管引出的尿液呈持续性的鲜红色，需更换三腔科氏尿管接生理盐水持续冲洗，预防尿管堵塞引起尿液反流。

2.4 气胸的观察及护理 在治疗肾上盏结石时，穿刺位置较高，有时选择腋后线第10肋间，这很难避免胸膜损伤［9］。本组1例发生气胸，术后行闭式胸腔引流36 h，第3天复查胸片提示胸腔积液基本消失。术后注意观察患者有无呼吸困难、胸痛等症状，有无血氧饱和度下降，发现要及时报告医生行B超检查。一旦确诊为气胸，给患者取头高斜卧位，持续低流量吸氧，行闭式胸腔引流，妥善固定好管道，观察水封瓶水柱波动，指导患者有效咳嗽及深呼吸、练习吹气球等促进肺叶复张;观察腹部有无压痛、反跳痛、腹肌紧张及大便等情况。本组无肠管穿孔病例。

经皮肾镜气压弹道碎石治疗复杂性肾结石，体现了独到的优势，克服了传统的开放性手术创伤大、取石困难的缺点［10］，但术后仍有疼痛、出血、感染、周围脏器损伤等。术后严密观察病情，及时发现各种并发症并及时处理，精心的护理，有利于提高手术成功率及患者的满意度。

［1］ Radecka E，Magnusson A.Complications associated with percutaneons.A retrospective study［J］.Acta Radiol，2004，45(2):184－186.

［2］ 刘永达，袁 坚，李 逊.微创经皮肾镜取石术并发严重处理［J］.中国医师杂志，2006，8(4):479－481.

［3］ 王菊廷，韦翠英，张善芳，等.护理干预对微创经皮肾镜取石术患者康复的效果研究［J］.护士进修杂志，2009，24(5):438－440.

［4］ 刘 宇，唐睁严，祖雄兵，等.微创经皮肾镜取石出血原因分析及临床对策［J］.临床泌尿外科杂志，2008，23(2):102－104.

［5］ 王菊廷，何淑贤，彭先美，等.微创经皮肾镜穿刺取石术病人的循证护理［J］.广西医学，2010，32(7):875－877.

［6］ 张 婕，文 伟，鲁 军，等.微创经皮肾造瘘输尿管取石的并发症及处理［J］.临床泌尿外科杂志，2007，22(3):179－184.

［7］ Mariappan P，Tolley DA.Endoscopic stone surgey minimizing the risk of post-operative sepsis［J］.BJU Int，2004，94(Supplement 2): 270－271.

［8］ Troxel SA，Low RK.Renal intrapelvic pressure during percutaneous nephrolithotomy and its correlation with the development of postoperative fever［J］.J Urol，2002，168(4 Pt 1):1348－1351.

［9］ 张 婕，文 伟，鲁 军，等.微创经皮肾造瘘输尿管取石的并发症及处理［J］.临床泌尿外科杂志，2007，22(3):179－184.

［10］梁洪波.复杂性肾结石的临床治疗［J］.中国当代医药，2009，16(9):180.