经皮肾镜碎石术体位的选择和摆置对手术的影响

李 英 江广学 李建梅 雷 琳 陈 焕

(广西医科大学第一附属医院手术室，南宁市 530027)

自从1926年Fernstrom等首先应用经皮肾镜术治疗结石以来［1］，经皮肾镜(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)治疗复杂肾结石已经被学者广泛接受。经皮肾镜取石术(PCNL)是目前国内治疗肾结石的金标准［2］，已逐渐取代开放性手术而成为治疗复杂性上尿路结石的主要方法。PCNL是指通过所建立的经皮肾穿刺通道，在肾镜直视下，利用取石器械或碎石装置清除肾盂结石、肾盏结石、输尿管上段结石的技术［3］，它具有创伤小、出血少、痛苦轻、恢复快等优点。临床上PCNL多采用俯卧位，但由于一些患者的身体情况不允许，如过度肥胖或合并肺功能障碍等，不能耐受俯卧位。鉴于此，许多学者研究并建立多种其他体位下的PCNL，如侧卧位、仰卧位或斜卧位等。但不管采用任何体位进行PCNL，患者术前均必须先摆置截石位进行逆行插输尿管导管，然后变换成相应体位进行PCNL［4］。

PCNL所采用的手术体位不同，与手术时间长短、术中出血量多少、手术成功率和患者的预后的情况有关联。合理摆放手术体位是手术成功的基础保证，手术体位的安置要以既符合手术操作需要，又不过分妨碍患者生理功能为原则［5］。现将PCNL术中体位选择和摆置对手术的影响综述如下。

1 截石位

截石位是适用于会阴部和腹会阴联合手术，是泌尿外科手术中常用的一种体位。进行PCNL手术之前，常规先摆置截石位。

1.1 截石位的摆置方法 摆置截石位之前，要了解患者的既往病史，看是否有骨盆或下肢畸形。摆放截石位时，患者的臀部应略超过背板下沿，充分暴露骶尾部，避免患者腹部血管神经受到压迫，同时便于医生进行操作。在近髋关节平面放置搁脚架，根据患者大腿的长度和体位变化而及时调整其升降和前后左右活动，一般为患者大腿长度的

2/3［6］。搁脚架外侧缘垫放软垫，将患者双腿搁于支脚架上，支架托在小腿肌肉丰满的部位，并与小腿平行。截石位应保持下肢关节功能位，两大腿外展成60～90度夹角，双腿弯度不应超过10～15 cm，以双腿不妨碍输尿管镜的操作为宜，以利于手术者灵活操作［7］。

1.2 改良截石位的摆置方法 采用健侧下肢抬高、患者下肢下垂的截石位以便于操作［8］。这种体位使骨盆向患者倾斜，输尿管镜进入输尿管口的角度由锐角变为钝角，使镜体与输尿管能成为一条直线，便于医生插入输尿管镜，并可减少医生操作时造成的输尿管的扭曲和损伤。同时，操作者也可在抬高的下肢的下方任意活动，调整输尿管镜方向，减少镜体进入的阻力。然而，这种体位对于髋关节活动受限的疾患如关节炎、骨折等均不能采用。

1.3 并发症 截石位容易因术中体位摆置不当而引起各种并发症，给患者带来不必要的痛苦:如腓总神经损伤［9］、血管受压造成下肢静脉血栓形成、骶髂髋关节周围韧带和肌肉损伤［10］、体位性低血压［11］、急性循环功能不全［12］等。

2 俯卧位

俯卧位是目前临床上经皮肾镜碎石术经常采用的体位之一，其中一个原因是历史沿袭因素(经皮肾穿刺造瘘采用的是俯卧位);选择俯卧位穿刺也被认为可使内脏损伤并发症的发生率降到最低。

2.1 俯卧位的摆置方法 在肾区腹部下垫一小枕，使患侧腹部垫高10～15 cm约成30度角斜位。在患者脸、肘、膝及脚趾部放置软垫，颈部处于中性位，胸部放置软垫，使之易于通气;上肢放在有软垫的搁手板上，上臂和躯干保持小于90度角［3］。

2.2 俯卧位进行PCNL的优缺点 采用俯卧位进行PCNL手术的优点:一是术中应用C臂X线机可垂直透视以便于定位穿刺;二是穿刺的径路较平卧位短和直，便于穿刺点的选择;三是可提供给操作者比较大的穿刺区域及操作空间。其缺点是:体位比较难摆，常需要全麻进行手术。如不使用麻醉镇静剂及止痛药物，患者由于身体本身重力压迫胸腹，引起肺呼气末容积及肺活量下降，患者无法耐受长时间的手术而被迫中止手术，影响手术的正常进行。尤其是肥胖患者和肺功能障碍者，更增加了手术的危险性;特别是PCNL处理复杂性肾结石，手术时间较长，患者长时间麻醉状态下保持俯卧位，极易出现呼吸循环波动，再加上面部朝下，也不便于麻醉师的观察和开展迅速抢救。俯卧位手术时需垫软枕，腹部受压使结肠向侧后方移位，增加穿刺时损伤结肠机会;穿刺针与患者体表呈45°～50°夹角，经后肾盏穿刺进入肾盂，如果取患侧垫高30°俯斜位，则后肾盏与X线检查台约呈80°夹角，此时穿刺针几乎与台面垂直，不利于结石冲出［13］。因此，患者长时间俯卧位，容易出现下列并发症:①长时间俯卧时前额、髂骨受压而造成局部坏死［14］;②长时间俯卧时眼部受压，导致视网膜受压失明［15］;③俯卧位时患者胸腹受压，影响呼吸和循环，患者长时间难以耐受，出现循环及呼吸困难［16］;④肌肉扭伤、神经损伤、压疮等不良事件发生。因此，对于一些高危患者，俯卧位并不是很好的选择，可考虑选择其他体位。

3 侧卧位

侧卧位临床上应用相对较少，主要用于不能采用俯卧位进行PCNL的患者，如肺功能障碍、脊柱后凸、病态肥胖及年老体弱者。

3.1 侧卧位摆置方法 患者身体转成90度角侧卧，患侧朝上，双上肢分别放在搁手板的上下层，并处于功能位。抬高腰桥，使凹陷的肾区逐渐趋于平坦;将背板及下肢适当放低，以扩大下位肋骨与髂嵴间距离，便于暴露。健侧下肢屈曲，患侧下肢伸直，两膝之间垫以软枕，用骨盆固定架固定好骨盆，以免患者滑动和坠床。

3.2 用侧卧位进行PCNL的优缺点 侧卧位进行PCNL手术的优点:①侧卧位摆放容易，患者面部和胸、腹部受压的风险较低，患者对侧体位依从性比较高，特别是高龄合并心肺疾病的患者较易适应;②此体位最大的优点是手术时肾盂位于最低位，击碎的结石常集中在肾盂，有利于穿刺点的选择;③呼吸比较容易观察，一般不需要全麻，基层医院容易开展和推广，且费用也更经济，减少患者的负担。张安学等［17］采用侧卧位行经皮肾镜取石术治疗肾结石73例，取得了满意的疗效。高新等［3］报道应用侧卧位在B超引导下行经皮肾镜碎石取石术，也获得了成功及较好的疗效。此体位的不足之处，是由于操作通道与水平面夹角较大，术中结石不易冲出，同时也存在患者体位不舒适感。

4 仰卧位

仰卧位是根据在俯卧位进行PCNL时，一些患者无法耐受手术而逐渐发展起来的一种新的经皮肾镜手术体位。

4.1 仰卧位的摆置方法 患者取平卧，患侧必须靠近手术床沿，用自制水袋抬高30度角(根据体型和病情选择不同规格水袋)。同侧的手臂可悬挂在颈部上方的麻醉架上，要固定好以避免患者活动，并防止牵拉过度而损伤臂丛神经。

4.2 采用仰卧位进行PCNL的优缺点 仰卧位进行PCNL的优点:①体位舒适，术前无需特殊练习;②仰卧位时，PCNL通道与水平面夹角小，术中碎石易冲出;③医生操作方便，可同时经尿道及经皮肾通道双向操作，无需更换体位;④减少工作人员的工作量，缩短手术时间和麻醉时间，提高了手术效率;⑤仰卧位患侧腰部垫高30度角，结肠向前内侧移位，大大减少了结肠损伤的可能性，仰卧位对呼吸系统和血液循环系统不会造成明显影响。心肺功能较差者亦可进行此类手术。患者脸部朝上，便于麻醉师的观察和发生意外时的及时抢救。

不过，采用仰卧位进行PCNL也有它的缺陷:仰卧位使术野暴露受限制，穿刺时肾脏较易被穿刺针及筋膜扩张器推动向前内上方移位，导致建立的通道较深，不容易使重度积水的肾盏扩张而导致寻找困难［3］。碎石取石时间延长，发生残石的概率较大。同时穿刺时不容易避开肾血管的密集部位，易致肾血管损伤，术中出血量增多，也可能会增加结肠损伤的风险。

5 斜仰卧位

斜仰卧位是随着患者对手术舒适性要求的提高，克服仰卧位经皮肾镜取石术的缺陷而发展起来的，斜仰卧位在治疗肾结石上有其一定的优势。

5.1 斜仰卧位的摆置方法 垫高患者肩部和臀部，使身体略向对侧倾斜30～45度角，并做好对侧身体的保护，防止患者坠床。黄健等［18］报道，患者先平躺在自制的体位架上，手术时托起可活动的垫板，使患者保持45度角斜卧体位，在垫板的一侧中部有一40 cm×20 cm的缺口，此缺口正好对着患者腰部，可供手术穿刺用。

5.2 斜仰卧位的优缺点 斜仰卧位下施行PCNL，高血压、冠心病及不同程度的通气功能障碍患者术中呼吸比较通畅，无呼吸困难发生，提高了患者耐受手术的能力，降低了手术风险［19］。另外，斜仰卧位摆放相对比俯卧位要简单，患者面部和胸腹部没有直接受压的风险，舒适性较俯卧位有所增加，而且便于麻醉监护，未见呼吸不畅等胸部受压的并发症。造瘘通道较仰卧位、俯卧位更符合手术需要，利于术中快速碎石和取石。有报道说斜仰卧位肾脏前移不明显，而结肠相对前移，减少了结肠损伤的机会。但仍有尿漏、肾周围血肿、继发性出血等并发症的发生。

陈彤等［20］采用斜仰卧位PCNL治疗32例复杂性肾结石，平均手术时间为(103±18)min;9例患者因术中或术后大出血需输血治疗，输血率28.1%，无肠道或胸膜损伤并发症发生。黄健等［19］采用患者斜卧位45度角体位下腰部向患侧拱出施行经皮肾镜取石术，手术疗效显著。文献报道，斜仰卧位和俯卧位PCNL结肠损伤发生率分别为0%和0.3% ～0.8%［21，22］。因此，采用斜仰卧位较传统的俯卧位更为安全［22］。

综上所述，以上各种体位经过临床实践和验证，均能够满足经皮肾镜取石术的手术需要。经皮肾镜取石术治疗上尿路结石具有创伤小、安全高效和恢复快的优势，可以使具有适应证的患者避免开放手术，而术中正确适宜的体位选择和摆置能够更好地辅助手术的完成和提高手术质量，减轻患者痛苦和经济负担。因此，经皮肾镜取石术的合理治疗方案，对患者术中体位摆放，充分的术前锻炼，护理措施的干预，是手术成功的关键和重要保证。

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