锁骨下入路中心静脉置管术721例分析

陈永娟

(广西北流市人民医院，北流市 537400)

中心静脉置管广泛应用于输液、监测中心静脉压、化疗、静脉营养和抢救危重患者，它能长时间保留置管，方便临床工作，减轻患者痛苦。但中心静脉置管有一定的难度和风险，大部分医院由麻醉师或经过培训的医师进行这项操作［1］。而在我们基层医院，麻醉师少，工作多，紧急时无法请到麻醉师，影响危重病人抢救。我院2006年派出2名护士学习深静脉置管，组成的深静脉置管小组，设立组长一名，组员5名，负责全院的深静脉置管及置管后护理指导。自2007年至2010年共置管721例，现分析报告如下。

1 资料与法

1.1 一般资料 本组721例，其中男483例，女238例，年龄2～98岁，置管保留时间最短2 d，最长18个月，平均22 d。病情危重需监测中心静脉压452例，周围静脉穿刺困难者121例，化疗106例，腹部手术后禁食行胃肠外营养42例。721例患者均采用美国ARROW单腔或双腔中心静脉导管。

1.2 深静脉置管小组成员的组成 2名护士外出学习回来后先在临床开展工作，一年后开始培训护士2名，根据临床需要逐渐培训4名护士，现我院深静脉置管小组成员6人，要求每个成员每年至少操作50例以上，否则将退出小组。

1.3 方法 ①了解病情、凝血四项的化验结果，掌握适应证与禁忌证，签署深静脉置管同意书。②备齐用物至病人床旁，向患者解释，取得患者的配合。③患者上半身暴露至乳头，去枕平卧，不能平卧者取半卧位，头转向对侧，双上肢平放于身体两侧，穿刺侧肢体掌心向上稍外展;选锁骨中点下缘1～2 cm范围作穿刺点。④以穿刺点为中心，用2%碘伏消毒皮肤，消毒范围大于15 cm×15 cm，共消毒2遍，打开穿刺包、戴手套，助手打开中心静脉导管包装，放于穿刺包内，用肝素盐水冲洗导管、导丝，穿刺针内抽适量肝素盐水备用。⑤铺巾，抽取2%利多卡因5 mL在穿刺部位做皮内与皮下浸润麻醉，方向指向胸锁关节上1 cm，试穿刺锁骨下静脉，以探测深度、方向。⑥术者持穿刺针，针头斜面向下，从穿刺点进针，先抵向锁骨，再使穿刺针紧贴锁骨下缘边进针边回抽，针尖指向胸锁关节上1 cm，一般进针3～5 cm可抽到暗红色回血，这时左手固定穿刺针，测压压力不高，测压针显示无血液喷出，右手从穿刺针中心孔送入导丝到三个刻度标志处(约30 cm)，拔出穿刺针，若使用双腔导管，则用扩张器扩皮后拔出，单腔导管不需扩皮，沿导丝送入静脉留置导管，右侧送入13～15 cm，左侧送入14～17 cm，儿童根据年龄送入8～12 cm;退出导丝，抽尽管腔内空气，用肝素盐水行脉冲式封管后夹闭硅胶管，接上肝素帽。⑦在离穿刺口约0.5 cm处套上导管固定夹，并用针线缝合固定于皮肤上，再次消毒待干，用10 cm×12 cm透明敷料覆盖，写上置管日期，向患者交待注意事项。

2 结果

721例病人，696例一次穿刺成功，12例2次穿刺成功，4例3次穿刺成功，4例一侧穿刺不成功换对侧穿刺成功，3例误入动脉拔针按压后再穿刺成功;出现气胸3例，2例穿刺不成功改为股静脉穿刺，1例失败后家属不同意再置管。成功 716例，成功率 99.3%，一次性穿刺成功率96.5%。

3 讨论

3.1 锁骨下静脉置管由经培训后的护士操作，成功率高，并发症少。我们成立中心静脉置管小组，由有经验、操作熟练的护理人员操作，可提高一次性穿刺成功率，减少穿刺时、穿刺后的并发症，保证病人安全。研究表明［2］，熟练的技术、规范的操作以及置管后的导管维护对降低并发症具有重要作用。我们的一次穿刺成功率在96.5%，总成功率达99.3%，与文献报道一致［3］。

3.2 穿刺是否成功与选择穿刺点是否合适关系极大。大家都共识要首选右侧，因右侧胸膜顶较左侧低，刺破胸膜发生气胸的可能性相对较小;左侧有胸导管走行，如穿刺不慎损伤胸导管，可引起淋巴漏，右侧不成功或有禁忌可选左侧。我们选锁骨中点下缘1～2 cm处为穿刺点。穿刺针既易越过锁骨不易误伤肺尖，又能刺入锁骨下静脉。此穿刺点，在谭冠先教授近年的专著中得到肯定［4］。对于穿刺点的选择，我们认为不同的体型略有不同:普通体型穿刺点在锁骨中点下1.5 cm;肥胖体形穿刺点选择在锁骨中点下2 cm，易过锁骨底;消瘦体型或有慢支病史的患者，穿刺点在锁骨中点下缘1 cm再外偏1 cm，这样可减少误入动脉及气胸的发生，因慢支患者长期呼气性呼吸困难、肺尖上抬，选择穿刺点应稍上1 cm，减少穿入胸膜顶的风险。

3.3 要熟练掌握负压进针的要领，边进针边回抽，使注射器内形成负压，一旦穿入静脉立即有血回抽到注射器。这时不可再进针以免穿破静脉后壁。我们进针时针尖斜面向下，除可减少穿破静脉壁的风险外，还可避免导丝送至颈内静脉导致导管送入颈内静脉的风险，本组病例无1例误入颈内静脉。

3.4 锁骨下入路中心静脉置管，因局部平坦，卫生条件好，易于固定和消毒，且不影响头部和四肢的活动，输液不受颈部位置的影响，故污染少，导管相关性感染发生率低，但气胸发生率较高，kincaid等报道为1.9%［5］，国内报道发生率一般低于0.5%［6，7］，本组发生率为0.42%。3例气胸患者仅1例需外科引流，2例因肺受压面积少，未作胸腔闭式引流，3 d后复查气胸消失。故笔者认为只要操作得当，气胸发生率还是很低的，一旦发生，只要及时处理，也不会危及病人生命。

总之，锁骨下入路中心静脉置管操作者必须熟知解剖结构，严格掌握其适应证，操作熟练，杜绝反复穿刺，对每例患者要有个体化方案来选择置管途径;完善医患沟通，使患者能知道最好的配合方式，从而把并发症的发生率降到最低［8］。

［1］ 赵林芳，冯金娥，钟泰迪，等.我院深静脉置管护士规范化培训的实践［J］.中华护理杂志，2005，40(3):233－234.

［2］ 宋 宁，王欣然，韩斌如.PICC置管后机械性静脉炎的防护进展［J］.中华护理杂志，2008，43(3):266－267.

［3］ 庞德春，廖振南，范海鸥，等.三种中心静脉穿刺置管术用于神经外科手术病人的比较研究［J］.微创医学，2009，4(3):241－243.

［4］ 谭冠先.经皮中心静脉置管术基础与临床［M］.北京:人民卫生出版社，2007:114－116.

［5］ Kincaid EH，Davis PW，Chang MC，et al.“Blind”placement of long term central venous devices:reports of 589 consecutive procedures［J］.The Americam Surgeon，1999，65(6):520－524.

［6］ 方 机，罗光辉，李忠华，等.右锁骨下静脉穿刺置管术改进的解剖依据和临床验证［J］.中国临床解剖学杂志，2002，20(3):235－236.

［7］ 屈清荣，阎保君，张忠玲.锁骨下静脉穿刺置管术穿刺方法的改进［J］.河南医科大学学报，2001，36(2):196－197.

［8］ 杨晓春，吴成平.2种途径中心静脉置管的对比观察［J］.现代中西医结合杂志，2006，15(4):470－471.