医学研究生临床实践能力的培养策略研究

刘 杰，张增国

（潍坊医学院，山东 潍坊 261053）

近年来，医学研究生的招生数量不断增长，但是质量却并没有显著提高[1]，很多刚毕业的研究生在临床工作中仍然面临诸多问题。医学是关系人类生命的学科，它研究和服务的对象是人，医务人员具有社会期望高、综合素质高、培养周期长和临床实践能力强等特点。其中临床实践能力是医学研究生专业素质的核心内容，要提高医学研究生的临床实践能力，关键是如何把理论知识运用到临床实际工作中去。这就需要重新调整医学研究生的培养目标，找出培养过程中存在的问题，由此建立一个新的培养策略来提高医学研究生的临床实践能力。

1 明确医学研究生培养目标

研究生教育是继本科教育之后的一个更高层次的教育，在思想政治素质，专业学术水平，科研能力，临床实践能力等方面都应有高于本科生的要求。当今的医学研究生不仅是从事医学科学研究的学术型人才，也应成为能直接为医疗卫生事业服务的复合型应用型人才。因此，要把研究生培养成为具有扎实的本学科领域的理论基础，具备在本学科及交叉学科领域进行科研探索的能力，能够独立进行诊断治疗，实践操作能力强并具有较高人文素养的专业技术人才。

2 医学研究生临床实践技能培养现状

2.1 学位制度存在缺陷

在 1981年学位制度建立初期，我国培养的医学博士、硕士是按国际上通行的学术学位研究生类型进行的，侧重于实验研究和科研能力的训练，虽然在培养目标上有对临床技能的相应要求，但是考核评定主要依据是学位论文的学术水平。医学研究生既要完成在医院的临床学习任务，又要完成科研论文的写作，二者在时间上存在着矛盾[2]。临床实践能力培养对医学研究生来说是重中之重，操作技能的训练是需要时间作为支撑条件的，而论文的完成也需要大量时间和精力。医学研究生只能选择把时间和精力用来完成论文，造成医学研究生临床实践能力比较薄弱的情况，很多已毕业的硕士研究生难以胜任临床上的医疗工作。

2.2 临床技能教学存在不足

2.2.1 课程设置不合理

研究生课程内容主要包含专业基础理论、交叉学科理论、医学前沿进展、方法类课程、实验技术类课程以及人文社会科学类课程。虽然各校一直强调能力与科研并重，但是在学位课程分配上还存在不合理的地方，研究生不仅要学习专业课程，还要学习英语和政治等基础课程，基础理论课程比重较大，交叉学科和跨学科课程比重较少，大多数研究生都被束缚在本学科的研究范围内，选择的课程大多是本专业的专业课，导致其知识结构单一。由于研究生人数多，通常的课程都是采用大课形式，和教授缺乏交流，有些课程甚至是重复本科教学，在学习方法、思维方式、研究能力等方面的培养同对本科生的培养并没有质的改变。在对潍坊医学院08级研究生进行课程设置的调查中发现，27%的研究生认为与本科生所学的内容重复，39%的研究生认为内容陈旧，25%的研究生认为涉及面狭窄，37%的研究生认为重知识轻技能，30%的研究生认为课程设置不能满足临床实践的需要。上海交通大学医学院也做过课程设置的调查[3]，与本次调查结果相近，这说明医学研究生课程设置存在的问题是一个普遍现象。

2.2.2 教学方法有不科学之处

医学研究生的临床实践能力的培养主要包括两个阶段：一是在校专业课的学习阶段，研究生学习专业基础理论知识，这是为进入临床实践打基础的阶段；二是进入医院的临床实践阶段。在第一阶段，教师通常还是采取传统教学方法即“灌输式”教学方法，这种教学方法只是把学生看作是知识的接受者，忽略了学生之间的个体差异。由于医学研究生生源主要是在职考研生和应届医学毕业生，他们在专业知识和临床技能水平上都存在很大差别，所以有些研究生已经达到了住院医师的水平，有些研究生要从最基本的技能训练开始。采用传统的灌输式教学方法，忽视了学生在基础知识和能力水平方面的个体差异，花费大量课时却达不到培养目的。

2.3 医学院校和实习医院在研究生培养方面存在着不协调

研究生入学后，学校就会告知有关研究生在攻读学位期间的培养方案，除了课程学习、学位论文的安排外，还包括临床实践、教学实践、科研实践和学术活动等，各导师根据本专业的实际情况，对研究生参加这些活动的时间、任务、水平提出明确要求和考核办法。但是临床导师绝大多数都身兼数职，集医、教、研于一身，既是医院的医疗骨干或是本学科的带头人，又要完成教学工作，包括研究生指导、本科教学和进修生培训，还要完成自己的科研任务。医院科室的各项工作都与经济效益挂钩，医生从事临床工作比从事教育工作报酬更实惠，而且研究生的临床工作会使导师感觉费时、费力、责任重大，这就会出现有些导师对研究生无暇指导、研究生为导师“打工”的现象。由于各导师的实际情况不同，他们所带的研究生的培养计划和考核方法也没有统一的标准，这就出现了学校的培养方案比较完整，但是研究生在医院的具体临床实践存在障碍，影响他们临床实践能力的提高。

2.4 医疗法规及法律知识培训不到位

目前，我国的法律法规不断完善，患者及患者家属的法律意识和自我保护意识越来越强。无论是在学校还是在医院，法律法规方面的培训都不到位，研究生不能全面了解自己的权利和义务。因为患者具有知情权和选择权，所以各项操作都需向患者交代清楚，有些患者拒绝研究生进行诊断或操作，有些导师为了避免医疗纠纷或怕研究生造成医疗事故，给研究生进行临床操作的机会也有所减少。

3 医学研究生临床实践技能培养的策略

3.1 科学设置课程内容，兼顾知识和能力的提高

研究生选课主要分为三类：公共必修课、专业学位课和选修课。学校在课程设置方面要注意增强课程的针对性、科学性、合理性。根据研究生的培养目标，课程内容设置要有一定的广度深度，避免重复，更要注意加强研究生实践能力的培养。公共必修课和专业学位课是研究生教育中必须设置的课程，是研究生知识和能力的基石，选修课的选择是研究生知识和能力提高的关键。所以，选修课也有必要设立指定选修课，如相关交叉学科理论、医学前沿进展、方法类课程、实验技术类课程及人文社科类课程，不能只是为了拿学分让研究生只选择考试容易过的课程。

针对研究生的临床实践，必须重视人文社科类课程。从表面上看，它与医学临床工作似乎没有联系，但是它时刻渗透在临床实践的整个过程中。另外，处理医患关系也是临床工作的重要部分，医学院和导师要向医学生传授建立良好医患关系的技能和方法，如美国的医学临床实践重视以患者为中心的理念，课程中添加了与患者安全相关的内容，指导学生在临床实践过程中进行有效的决策和判断，尽量减少医疗差错。在法律方面，研究生一入学就应该注意法律法规方面的学习，医学院可以聘请医务专家或律师结合实际案例进行讨论，使研究生充分理解自己的权利和义务，规范自己的医疗行为。哈佛大学医学院设立了一门纵贯临床前期的医患关系课程，包括社会学、行为科学、伦理学、健康促进和疾病预防等综合知识和技能。我国医学研究生教育应从中得到启发，使这些人文课程纳入教学计划，从而培养出高素质的医学人才。

3.2 多样化教学方法，完成理论到实践的过渡

目前，我国研究生教育领域倡导以问题为基础的教学模式，以问题为基础的学习（Problem Based Learning，PBL）,是指针对病人存在的问题，组织学生围绕问题进行临床思维，通过对问题的分析判断和推理验证，把所学的相关知识重新组合，在学生们的讨论中解决病人的实际问题。这种开放式学习模式，是针对生源的不同水平，引导和启发研究生利用自己已知的知识来获取新的知识，使自己在已有水平的基础上进一步提高。

此外，国际上还有许多医学院校都有较好的教学方法值得我们借鉴，比如计算机辅助教学法（Computer Assisted Instruction，CAI），讲授、学术研讨和教师点评相结合的教学方法（Lecture Presentation and Comments，LPC）和标准化病人模拟教学法（Standardized Patient Learning，SPL）等。CAI使用电子课件、远程教学和网络教学的运用，打破了时空限制，使研究生获取新知识更加快捷、方便。LPC法是在PBL教学模式下进行的，是针对某一问题，教师和学生共同进行讨论，互相质疑，互相回答，由导师做最终总结和点评。SPL法是完成研究生由理论到实践过渡的最有效途径。通过模拟演练，可以解决研究生难以直接在病人身上训练的难题。

3.3 处理好各部门和学科之间的关系，统一规范临床实践的内容和考核

对研究生的临床实践能力的培养，涉及研究生教育、医务、学位等部门，这些部门之间需要很好的组织协调。医学研究生大多数的时间都集中在临床科室，导师不仅要安排他们在本科室进行临床实践学习，也要安排他们进行轮转科室的训练，这样有利于全面提高研究生临床技能水平[4]。各有关部门还要提供各种条件，保障研究生临床技能培养工作有序顺利地进行。

研究生在临床实践过程中，管理部门要制定出对研究生的临床实践内容和考核标准，医院和各科室的管理部门根据这个内容和标准结合本专业特点制定出具体规范，这个规范不得低于总的管理部门所提出的要求。具体内容包含基本技能、基本操作，从接诊、检查到治疗全套正规程序。每个程序均有上级医师或导师亲自负责，平时把研究生的表现都记录在案，最终计入研究生成绩档案。

3.4 保证研究生临床训练时间

医学研究生要保证有大量充足的时间在本科室进行临床工作和在其他相关专业科室进行临床轮转，担任住院医师工作的时间不少于12个月，且要相对集中，要求研究生掌握病史收集与书写、诊断、鉴别诊断、治疗方法和基本操作。在临床学习期间，因为时间紧、任务重，研究生自己也要做好时间的规划统筹。

3.5 适应医学模式和卫生服务模式的转变

我国医学模式已经从“生物医学模式”转变为“生物-心理-社会模式”，社会政治、经济和文化的进步将使疾病谱、人口结构、心理与行为以及人类赖以生存的环境发生巨大变化。卫生服务模式从以疾病为主导转变为以健康为主导；从单个患者为中心转变为以家庭、群体以及全体人群为中心；从以医院为基础转变为以社会为基础；从以诊断治疗为重点转变为以预防保健为重点；从主要依靠医学科技和医疗卫生部门转变为上述部门与众多学科及社会协调参与；从以疾病防治为目的转变为身心健康及其环境的和谐一致为主要目标[5]。因此，研究生必须适应医学模式的转变，使他们在为病人服务过程中能够掌握的交叉学科内容，医学前沿知识和与人沟通、合作、交流的能力等素质，能够根据病人的心理状态、社会文化背景，为社会、家庭和个人提供综合性医疗保健服务。

综上所述，社会的发展对医疗卫生服务水平提出了更高更新的要求，各医学院校要认清新形势，明确医学研究生的培养目标，采用新策略，使研究生有足够的临床实践时间积累经验和提高临床技能水平，成为“智、能、德”全面的医学人才，从而促进我国医疗卫生事业的发展。

[1]王凤荣.临床医学硕士研究生管理存在的问题及对策[J].中国医院管理,2008,28(8):91.

[2]梁 军,曾甫清.临床医学研究生培养现状调查分析及应对策略[J].中国高等医学教育,2008,(1):23-24.

[3]唐 燕，汤 磊，陈晓明，等.医学硕士专业学位课程设置改革研究[J].上海预防医学,2003,1(6):303.

[4]陆才德,王国良,叶 华.浅谈医学研究生培养模式的改革[J].中国高等医学教育,2010,(2):133.

[5]代 涛.把握医学模式的转变和卫生服务的新特点加强医学人文教育[J].中国卫生事业管理,2005,(9):549-551.