鼻内镜电凝治疗鼻腔后端反复出血

刘继丽

（温州医学院附属第一医院 耳鼻喉头颈外科，浙江 温州 325000）

鼻腔后端出血指发生在鼻腔后端，如鼻中隔中后方、下鼻甲、下鼻道及鼻底等处的鼻出血，占总鼻出血约16.5%[1]。这类鼻出血部位隐蔽，且前后鼻孔填塞无法直接压迫出血点，止血困难，故常反复出血，出血量大。鼻出血是耳鼻咽喉科常见的急症之一，治疗以鼻腔填塞为主。2006年8月至2011年6月我科共收治反复鼻腔后端出血患者47例，均为反复填塞而不能止血，而在鼻内镜下电凝止血，疗效较好，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 47例患者男37例，女10例；年龄37～80岁，平均年龄59岁。均经前鼻镜检查见鼻腔后端出血，或未能窥见出血点而反复出血，经鼻腔填塞而止血失败，鼻腔填塞1～4次，其中前鼻孔填塞38例，后鼻孔填塞9例；均为单侧出血。其中合并高血压病者20例，合并糖尿病者4例。出血时间为4 h至10 d，大多为阵发性反复出血，量多不能自止。出血部位：鼻中隔中后方21例，下鼻甲后端11例，下鼻道9例，鼻底6例。所有患者经检查均排除血液系统疾病或鼻咽癌、血管瘤等鼻腔占位病变。

1.2 治疗方法 入院后首先评估失血量，抢救或预防休克，再给予抗感染及支持、对症治疗，补充营养，改善一般状态。在手术室中气管插管全身麻醉或用含1‰肾上腺素的丁卡因鼻腔滴入麻醉（根据患者选择），患者取平卧位，头部稍抬高（垫头圈），首先取出鼻腔填塞物，用吸引器吸尽鼻腔内积血，用含1‰肾上腺素的丁卡因棉片充分收缩鼻腔，然后先用0°内镜（必要时采用30°或70°镜）从前向后依次检查鼻底、鼻中隔、下鼻道、下鼻甲、中鼻道、中鼻甲、嗅裂、后鼻孔及鼻咽部，特别不能忽略下鼻甲及下鼻道后方。明确出血部位后用单极或双极电凝止血，再用石蜡油浸润小块明胶海绵覆于创面。如果为搏动性出血，用肾上腺素浸润小纱条稍加压迫数分钟一般均能止血，或用单极电凝在出血点周围先凝一圈减少出血量后再电凝出血点。同时这类患者因反复鼻腔填塞，鼻腔黏膜损伤较严重，应止血纱布覆盖渗血糜烂处（止血纱布可剪为小块并涂抹红霉素软膏，未涂抹面铺盖患处）。然而临床中此类患者在鼻内镜常常不能短时间内就分辨出鼻腔黏膜糜烂或是出血部位。对存在出血点的可疑部分，我们先用吸引管头部尝试性“激惹”可疑处，若该处出现典型“火山口”状出血即按上述方法进行处理。术后鼻腔不再填塞，石蜡油滴鼻，0.9%氯化钠溶液或鼻腔喷雾器（生理性海水）冲洗患侧鼻腔。术后加强营养支持治疗，特别是补充维生素C，高血压及糖尿病患者给予对症治疗。

1.3 治愈标准 以治疗后1个月内未再发生相同区域鼻出血为治愈标准[2]。

2 结果

本组47例中44例（93.6%）采用上述方法达到满意的止血效果。其中1例合并高血压的患者电凝止血4 h后再次后鼻孔出血，患者拒绝再次鼻腔填塞及鼻内镜下治疗，后应用数字减影血管造影下栓塞患侧颌内动脉后血止[3]；1例合并肺纤维化及血小板稍低（78×109/L）的老年患者术后鼻腔仍有少量暗红色渗血，请血液科会诊专科对症治疗3 d后血止；最后1例术后4 d（已出院）再次出血，急诊医师予后鼻孔填塞止血后失访。44例患者中，23例抽出鼻腔填塞物后初次鼻内镜检查即发现明确出血点，局部处理后即成功止血；18例发现疑似出血点，经“激惹”后明确亦成功止血；3例初次鼻内镜检查未发现明确或疑似出血点，后1～3 d后再次出血，行二次内镜检查发现出血点，亦成功止血。这3例病例均为下鼻道后方出血。所有患者均未出现明显并发症。46例病例术后随访1～3个月，均无复发。

3 讨论

鼻出血最常见部位是鼻中隔前下方（Little区），但也是最容易处理的。发生在中老年患者的鼻腔后端出血在文献[1]报道中占鼻出血的16%左右。本组病例患者有以下特点：①出血时间较长（4 h～10 d，平均时间4 d）。反复出血、出血量较多，入院时常合并轻到重度等不同程度的贫血。②年龄大（37～80岁，平均年龄59岁）。多患高血压动脉硬化，一旦情绪波动、便秘、动脉或静脉血压升高，容易引起鼻出血。③对出血耐受力下降，入院时一般状态较差，精神软或烦躁不安，全身乏力症状明显，对疾病有明显紧张、恐惧感。④入院前均经多次鼻腔填塞（最多4次，平均2次，其中后鼻孔填塞9例）。患者痛苦明显，对填塞有明显恐惧。在这种情况下患者入院后首先应纠正休克，改善一般状态，加强营养支持治疗，控制血压、血糖，必要时输血改善贫血状态。向患者解释病情及治疗方法，减轻患者心理负担。鼻内镜止血必要时可在全身麻醉下进行，减少患者痛苦。

本组47例患者中，入院时血压高于正常者38例，占80.9%，提示鼻腔后端出血与血压有关，其中11例鼻腔后端出血无诱因突然发生（晨起时候），文献中易发现鼻出血凌晨及上午发病较多[4]。开始时不经处置可突然中止，也表明其与血压有一定的关系。

本组患者反复鼻腔填塞治疗，鼻内镜下见鼻腔黏膜充血明显，多处糜烂、黏膜损伤，寻找出血点相对未填塞患者明显困难，且鼻腔后端出血多为阵发性，内镜检查时出血往往已停止，为减少反复检查给患者造成的痛苦，可采用诱导法促使患者出血，即用小吸引器头轻轻触碰可能的出血部位，如为出血点可诱发出血。另外静止期的出血点其膜呈火山口样隆起 ，稍加触动即会再次出血。找到出血点后可直接进行电凝止血。对于弥漫型出血区域无明显出血点的患者，采用“止血绫”贴附于出血表面进行局部压迫止血。

电视监视鼻内镜下通过显示系统的放大作用，能迅速准确地发现出血点，治疗有极强的针对性，效果较确切，避免了鼻腔填塞特别是后鼻孔栓塞给患者造成的身心伤害。对反复出血或已行填塞无效的患者，应行内镜检查止血术。但此技术需一定的鼻内镜操作技巧及临床经验，需要我们临床医师加强训练及总结。

[1] 刘永收,陈福权,乔莉,等.2150例鼻出血部位分析[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2006,20(3) :247-248.

[2] 谢宏武,包小庆,陈玉赞,等. 隐蔽部位鼻出血的再认识与治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,41(4):305-306.

[3] 孙增银,马纪清,薛迎春.数字减影血管造影在诊治顽固性鼻出血中的应用[J].中国医师进修杂志,2006,29(8):6-7.

[4] 于阅尽,贾秀华,谭骏.鼻出血住院患者的发病相关因素分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,24(2):80-82.