腰-硬联合麻醉不同穿刺入路的临床观察

章晔颖

（杭州师范大学附属医院 麻醉科，浙江 杭州 310012）

腰-硬联合麻醉（combined spinal epidural anesthesia，CSEA）已广泛应用于临床，由于其起效快，效果好，作用时间可延长等优点，已成为下腹、盆腔及下肢等部位手术的首选麻醉方法。但随着CSEA的普及，很多相关问题接踵而来，包括椎管内麻醉并发症、穿刺失败等，而反复穿刺又会加重椎管内麻醉的并发症，因此，CSEA的一次穿刺成功率高就显得尤其重要。而CSEA的成败与诸多因素有关，如穿刺点的选择[1]、脑脊液的压力等[2]，但穿刺入路的不同与CSEA能否成功的关系却未引起重视。本研究就两种穿刺入路即直入法与旁入法对CSEA成功率及术后腰背痛发生率的影响等进行对比观察，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择下肢、盆腔等手术120例，ASAI～II级。入选病例既往无腰痛史，脊柱活动正常，无腰部畸形，无椎管内麻醉的禁忌证。按随机数字表法分为2组：直入法穿刺组（I组）与旁入法穿刺组（II组），每组各60例，两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料的比较（n=60)

1.2 操作方法 麻醉操作均由同一高年资医师常规进行，两组患者入室后开放上肢静脉，选择侧卧位，双手抱膝，屈颈弓背，尽量使腰背部向后弯曲，两肩及两髋脊连线相互平行并与床面垂直，选择L3-4间隙，采用一点法[3]穿刺。I组在已选定间隙的正中点垂直皮肤进针，穿刺时，确认16 G硬膜外穿刺针进入硬膜外腔后，以25 G腰麻针经硬膜针腔进入蛛网膜下腔，腰穿针内出现脑脊液后，注入预先配制好的腰麻液0.5%布比卡因2～3 mL，注毕拔出腰麻针，置入硬膜外导管后贴敷料固定，改仰卧位。II组即旁入组取选定间隙脊柱中线旁开1.5～2 cm，与皮肤成75°角进针，其余步骤同直入法穿刺组。

1.3 观察指标 腰麻针一次穿刺成功率、神经异感发生率、硬膜外置管困难发生率、术后腰背痛发生率，采用VAS（视觉模拟评分）对患者术后腰背痛进行评分：0分为不痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为最痛。

1.4 统计学处理方法 等级分组资料采用等级秩和检验，计量资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 操作过程的比较 两组患者操作中神经易感发生率、硬膜外置管困难发生率差异无统计学意义（P>0.05)，腰麻针一次穿刺成功率直入法穿刺组低于旁入法穿刺组（P<0.05)（见表2）。

表2 两组患者操作成功率的比较（n=60）

2.2 术后腰背痛的比较 术后腰背痛程度、发生率及持续时间两组差异有统计学意义（P<0.05)（见表 3）。

表3 两组术后腰背痛发生率的比较（n=60)

3 讨论

CSEA是20世纪80年代发展来的一种麻醉新方法[4]，麻醉操作过程中腰麻针穿刺失败、神经异感等时有发生，腰背痛的发生也是其主要并发症。我们的研究表明CSEA不同入路穿刺法对腰麻针一次穿刺成功率、术后腰背痛发生率具有一定的影响。

直入穿刺法是经皮肤-浅筋膜-棘上韧带-棘间韧带-黄韧带-硬膜外腔，而旁入穿刺法在穿刺过程中避开了棘上韧带和一部分棘间韧带而经黄韧带进入硬膜外间隙，分析认为硬膜穿刺针所致的韧带损伤不同是导致两组不同入路术后腰背痛持续时间及发生率存在差异的主要原因[5]。

旁入时硬膜外腔距皮肤的距离要长，所需腰穿针超出硬膜外的长度较直入时也明显长。Grau等[6]通过超声研究也证实旁入穿刺比直入穿刺具有更宽的间隙，这有可能是旁入腰麻针穿刺成功率高的原因之一。从势能差角度来说，进入蛛网膜下腔的针头与暴露与大气中的针尾之间的势能不同，腰麻针全长120 mm，直入穿刺法势能差为0 mmH20，旁入穿刺法为-75 mmH2O， 旁入穿刺法等于附加了一个75 mmH2O的负压引流以辅助脑脊液的外流，引力会随着穿刺角度的增大而增大，因而旁入法腰麻针穿刺易成功[7]。再加之细针笔尖形侧开口的特点，直入穿刺法有可能在用注射器抽吸术后吸入蛛网膜组织而导致细针的阻塞。从脊柱解剖学来看，旁入穿刺法可以不受棘突倾斜度和骨质结构的限制，进入硬膜外间隙时，穿刺针头端更倾向头侧成角，在完成腰麻后也就更容易置入硬膜外导管，但本研究未观察到两组硬膜外困难置管发生率差异存在统计学意义，这可能与本组样本数目较小有关。

综上所述，旁入法穿刺组在穿刺成功率上明显高于直入法穿刺组，而术后腰背痛发生率又明显低于直入法穿刺组，是我们目前麻醉工作中值得推荐使用的麻醉方法。

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