无痛分娩的临床意义

储慧霞，金晶，张晓明

（浙江衢化医院 妇产科，浙江 衢州 324004）

分娩导致许多妇女剧烈的疼痛，而这种疼痛常被认为是正常的生产过程而遭忽略。近年来，越来越多的孕妇希望分娩无痛，并在分娩过程中保持清醒状态。为此，无痛分娩开始逐步在各地开展，其中连续硬膜外阻滞已被公认为当前分娩镇痛的首选方法。我院于2004年起开展无痛分娩，取得满意效果。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选自2004-2006年在本院分娩的初产妇50例（设为实验组），年龄21～34岁，平均（27±2.82）岁；孕22～41周，其中3例为孕22～26周引产孕妇。均自愿要求行无痛分娩，无椎管内麻醉禁忌证，均为头位，无明显头盆不称。同时选取同期自然分娩的60例产妇作为对照组，年龄22～33岁，平均（26±2.76）岁，孕22～41周。两组产妇年龄、身高、体重、孕次及孕周等指征差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法 实验组在宫口开1～3 cm，孕妇不能耐受疼痛时行硬膜外麻醉，开放静脉通路，选择腰2～3或3～4间隙硬膜外穿刺置管先给1%利多卡因5 mL，观察5 min无不良反应后，测试麻醉平面，连接自控镇痛（PCEA）微量泵，给予0.1%罗哌卡因与1μg/mL芬太尼混合液以6～8 mL/h持续给药，一次追加量5 mL，间隔时间15 min。分娩结束拔除硬膜外导管。对照组仅在会阴侧切时予利多卡因1%10 mL阴部神经阻滞麻醉。两组产妇均在宫缩欠佳时给予0.5%催产素静滴催产。

1.3 观察指标 两组分别观察镇痛效果、产程进展、妊娠结局、产后出血、新生儿评分、产后尿潴留等。镇痛效果以产妇主诉进行分级：I级：无痛或稍感不适，活动自如，无汗或微痛；II级：轻度疼痛，可以忍受，出微汗；III级：中度疼痛，难以忍受，辗转不安，合作欠佳，出汗伴肢冷；IV级：中度疼痛不能忍受，叫嚷不安，出冷汗，肢冷。以I、II级为镇痛有效，III、IV级为镇痛失败。

2 结果

2.1 分娩镇痛效果比较 实验组镇痛效果好，给药5～15 min后大多产妇主诉疼痛缓解，20 min后镇痛效果明显，产妇紧张情绪缓解，活动自如，且医护人员行肛指检查、阴道检查、会阴侧切缝合时均无明显疼痛感。而对照组疼痛感明显，大部分难以忍受。两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组镇痛效果比较

2.2 产程进展、妊娠结局、产后出血、新生儿评分、产后尿潴留比较 实验组有8例中途转剖宫产术，其中胎儿窘迫3例，相对头盆不称5例，其中活跃期停滞2例，持续性枕横位3例；对照组有10例中途转剖宫产术，其中社会因素（不能耐受疼痛而选择剖宫术）3例，胎儿窘迫3例，相对头盆不称4例，其中活跃期停滞1例，持续性枕横位3例。两组产程时间、产后出血量、分娩方式、新生儿评分等差异无统计学意义（P>0.05），但实验组产后尿潴留发生率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

3.1 镇痛效果分析 临床观察发现，分娩时的剧痛除了有助于产科医师判断产程进展的优点外，对产妇和胎儿均无任何益处[1]。因而无痛或基本无痛经阴道分娩成了产科医师及产妇追求的目标。目前硬膜外镇痛主要进展之一是常规连续输注低浓度的局麻药和小剂量的脂溶性阿片类镇痛药。本组采用罗哌卡因联合小剂量芬太尼持续硬膜外麻醉用于分娩镇痛，资料显示镇痛效果佳，镇痛起效时间短，镇痛平面恒定，运动障碍减少，母婴耐受性良好。啰哌卡因是新的长效酰胺类局麻药，心脏毒性小，感觉阻滞和运动分离更趋明显，镇痛效果佳，可以提高产妇的自控能力和信心，方便产妇早日下床活动，减少了护理负担，故用于硬膜外镇痛又被称为“可行走的硬膜外镇痛”。芬太尼硬膜外镇痛主要靠全身吸收来调节，使血浆内达到一定的药物浓度来维持，因此，小剂量的芬太尼在一定的单位时间内可能达到有效的药物浓度以维持满意的镇痛效果。但仅以加大芬太尼的剂量来提高镇痛效果，必然造成血药浓度增高，呼吸抑制等并发症亦有可能增多[2]。临床资料表明，硬膜外麻醉复合小剂量芬太尼，通过阻滞脊髓内特殊的阿片受体可以显著增强局麻药的镇痛效果，显著降低局麻药的浓度，减少局麻药镇痛的用量，减少局麻药的不良反应和对运动神经的阻滞作用。临床应用时，一般在宫口开3 cm左右时进行硬膜外镇痛，镇痛过晚失去镇痛效果，镇痛过早易出现第一产程延长，所以临床使用应严密观察产程进展，掌握合适给药时机。

表2 两组产程时间、妊娠结局、产后出血、新生儿评分、尿潴留发生比较

3.2 无痛分娩对产妇的影响 分娩镇痛不仅仅要求减轻或消除疼痛，同时还必须保证母婴安全，不增加难产率，不妨碍产程进展。但因硬膜外麻醉控制胸10以下的神经阻滞，使母体腹肌和盆底肌张力减弱，产妇第二产程减弱，可能使第二产程延长。本组采用目前临床最常用的硬膜外阻滞加产妇PCEA，在宫口近开全时停止硬膜外给药，产妇20～30 min后即有明显的下屏感[3]，同时镇痛分娩时实施专人管理，根据宫缩情况在宫缩期指导正确腹压使用，第二产程无明显延长，胎儿娩出后再继续硬膜外给药，会阴侧切缝合时疼痛明显减轻。一旦需行剖宫术时，术后可继续予镇痛泵用于术后切口镇痛，是值得临床推广的镇痛方法。但实验组产后尿潴留发生率较对照组升高，经热熏、开塞露塞肛、新斯的明肌注、留置导尿等处理后好转，但这是否与镇痛药物降低膀胱括约肌反应使排尿困难、第一产程膀胱过度充盈关，有待今后临床工作中继续观察。

3.3 无痛分娩对新生儿的影响 罗哌卡因对中枢神经系统与心脏毒性低，对子宫胎盘血流无影响，通过胎盘吸收甚少，对新生儿影响小。而局麻药中加入适量阿片类药有助于增强镇痛效果，减少局麻药剂量，减少运动神经阻滞，对新生儿无影响。本组资料显示，无痛分娩对新生儿评分无明显影响，不增加新生儿窒息的发生，临床应用安全可靠。本组资料亦显示两组新生儿评分差异无统计学意义，提示罗哌卡因联合小剂量芬太尼硬膜外麻醉镇痛分娩对新生儿安全，产妇满意度高，是目前较理想的无痛分娩方法。

[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2005:942-943.

[2] 吴治宇,陶建通.小剂量吗啡与芬太尼联合硬膜外镇痛对剖宫产术后镇痛效果和肠功能的影响[J].温州医学院学报,2010,40(5):492-494.

[3] 王伟,徐世琴,沈晓风.罗派卡因联合舒芬太尼用于分娩镇痛对镇痛效果和产程的影响[J].临床麻醉学杂志,2007,23(9):743.