27例中耳乳突术后不干耳原因分析

张运波 习国平 郭成军 王毅

随着耳显微外科的发展，慢性化脓性中耳炎手术日益增多，但术后不干耳给患者及医生造成极大困扰。为了了解不干耳的原因，减少再次手术，本文回顾性分析河北邯郸市第三医院耳鼻咽喉-头颈外科2000年2月～2008年1月27例乳突根治术后6个月不干耳患者的临床资料，为避免中耳乳突术后不干耳提供参考依据。报告如下。

1 资料与方法

2000年2月～2008年1月间行乳突根治术806例，术后6个月不干耳27例，其中男15例，女12例，年龄8～62岁，平均36.3±8.2岁，均符合胆脂瘤中耳炎诊断标准[1]，均为中耳乳突手术后6个月不干耳[2]。第一次手术为15例行完璧式乳突切除术+鼓室成形术，12例行乳突根治术。其中有20例行再次手术，其中16例胆脂瘤复发患者行乳突根治术，4例外耳道狭窄患者行耳甲腔成形术，再次手术后2个月均干耳，随访两年，无再次复发。

回顾性分析27例术后不干耳患耳的原始手术记录及再次手术所见，以了解不干耳的原因。

2 结果

再次手术的20例术中见2例完壁式乳突切除术+鼓室成形患者面神经隐窝开放不彻底，3例窦脑膜角病变复发，3例上鼓室前隐窝病变复发；4例为面神经嵴过高术腔引流不通畅肉芽组织增生，2例带蒂乳突骨膜瓣修复乳突术腔患者皮瓣坏死，2例为行乳突根治术后未行咽鼓管封闭术，4例由于术后外耳道口狭窄术腔引流不畅。未再次手术的7例中， 4例为术后换药不当，2例为术后术腔真菌感染，1例为术后乳突腔结核杆菌感染。

3 讨论

Shohet等报道保留外耳道后壁的乳突切开鼓室成形术的复发率在成人高达36%、儿童甚至达到67%[3]。因此完璧式乳突切除术必须严格选择病例：①术前咽鼓管功能必须良好或术中清除咽鼓管鼓室口胆脂瘤和肉芽组织后确保咽鼓管通畅；②必须开放面神经隐窝或确保扩大的乳突腔与中耳腔通畅；③确保术中胆脂瘤清除彻底。本组病例中，2例由于面神经隐窝开放不彻底致术后不干耳。

乳突根治术最根本问题是彻底清除病灶，术中应特别注意窦脑膜角、面神经隐窝、面神经后隐窝及上鼓室前隐窝的病变，这几处往往是术中遗留病变造成术后复发、不干耳的重要原因。本组病例中8例患者由于病灶残留造成术后复发。

实行乳突根治术中应进行咽鼓管封闭术，以避免上呼吸道感染时炎症沿咽鼓管感染中耳腔，从而造成术后不干耳。本组病例中2例患者均由于术中未进行咽鼓管封闭造成术后不干耳，经二次手术封闭咽鼓管后干耳。

乳突根治术后乳突腔引流通畅，术中要注意面神经嵴磨低的标准[4]，如果面神经嵴过高阻塞了乳突腔的引流，可造成乳突腔内脓液、脱落物阻塞、胆脂瘤复发。本组病例中4例为面神经嵴过高、术腔引流不畅、肉芽组织增生致术后不干耳。

乳突根治术后鼓室、外耳道及乳突腔成一大腔，相对于扩大的术腔，原有的外耳道口显得狭小，大量脱落上皮堆积不易排出，大量渗出为细菌生长提供温床，引起感染致术后不干耳。理想的术后外耳道口的大小为正常外耳道口的1.5～2.0倍[5]。外耳道狭窄的主要原因有：①耳内切口缝合太紧；②瘢痕体质；③外耳道后壁或乳突皮下组织去除不够，皮下组织增厚，瘢痕形成；④外耳道口术后换药填塞不紧。术中如果发现乳突腔较大时，应行耳甲腔成形术以扩大外耳道口；瘢痕体质者可置扩张管3个月以避免术后外耳道狭窄。本组有4例外耳道口狭窄致术后不干耳，再次手术行耳甲腔成形术后干耳。

乳突腔术后回填要在确保病变清除干净的前提下进行，如疑有胆脂瘤上皮残留或乳突急性炎症则不宜回填。另外乳突骨膜瓣填塞乳突腔时一定要注意骨膜瓣的血供，否则乳突骨膜瓣坏死或肿胀，使术腔阻塞或肉芽组织增生，造成术后不干耳。本组即有2例为带蒂骨膜瓣坏死致术后不干耳。

术后换药也是影响术后干耳的重要因素，许多术后不干耳与术后处理不当有关[6]。本组即有4例为术后换药不当致术后不干耳。因此，换药时要特别注意乳突腔上皮化及分泌物情况，有无肉芽组织生长，外耳道有无狭窄。换药时应注意严格的无菌操作，术后尽量保持术腔干燥，可以促进术腔上皮化。

由于慢性化脓性中耳炎患者长期用抗生素滴耳剂滴耳，加上术后抗生素纱条长期持续填塞，容易造成真菌感染。外耳道有黄色稀糊状分泌物时，尤其是无明显症状、有淋巴结核患者，或近期抵抗力低下有结核接触史者，应注意结核杆菌感染的可能性，应即时取分泌物行细菌培养。本组病例中，发现2例为真菌感染，1例为结核杆菌感染。

通过本组病例分析可见，虽然中耳乳突术后不干耳原因很多，正确选择手术方式，规范手术操作，术中彻底清除病灶，保持术腔引流通畅，避免外耳口狭窄，合理术后换药，是避免中耳乳突术后不干耳的关键。

4 参考文献

1 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华医学会耳鼻咽喉-头颈外科杂志编辑委员会.中耳炎的分类与分型(2004年，西安)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005,40：5.

2 田保悦.乳突根治术不干耳原因及处理[J].中国医学工程，2009,17:221.

3 Shohet JA，de Jong AL.The management of pediatric cholesteatoma[J].Otolaryngol Clin North Am,2002,35:841.

4 葛贤锡，主编.耳显微外科手术学[M].上海：上海科学出版社，1995.181～182.

5 袁伟，孙建军，李厚恩，等.二次乳突手术[J].海军总医院学报，2002,15：214.

6 倪道凤.乳突根治术后不干耳的原因分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2002,16：3.