以培养实践能力为主线的临床医学教学模式的研究与实践*

2011-03-17林建荣

湖北理工学院学报 2011年1期

林建荣

(黄石理工学院医学院，湖北黄石435003)

0 引言

医学专科教育担负着为农村、基层培养实用性通科医师和为各级医院输送高级医技人才的双重任务［1］。遵循“教育为社会主义现代化建设事业服务”的方针，体现“在已有改革成果的基础上加强整合、注重实践、大胆创新”的思路，重新审视我院教学现状，感到相差悬殊。主要问题是教育观念陈旧，以教师为中心;课程间内容分隔重复，教学方法单一;实验、实习以技能为主体的训练不够，教学手段不够先进，条件较差;学生学习负担过重，学习被动，在教学过程中对学生能力培养不够。针对临床医学教育改革中存在的问题，通过文献分析、专家咨询，在总结已有改革成果的基础上，经过广泛讨论和研究，建立“适合培养基层医疗卫生机构所需要的，实践能力较强的高级医学人才的新型医学专科教育模式”。制定和实施以加强能力培养、加强预防医学教育和人文教育、优化课程结构和教学内容为指导思想的教改方案。

1 课题研究的指导思想

根据3年制临床医学专业的培养目标，树立“以人为本”、“以学生为主体”的教育观念［2］，重视教学改革，加强整合，注重实践，从课程体系、教学内容、教学方法和能力培养等方面深入探索和实践，形成以培养实践能力为主线的临床医学新的教学模式。

2 研究方法与技术路线

2.1 研究方法

1)文献法:收集有关医学教学改革的各种信息。

2)论证法:通过调查反馈，及时了解社会对毕业生的专业知识结构和实际工作能力的要求，在此基础上进行充分论证。

3)问卷调查:通过问卷调查，听取师生及专家对当前教学改革的意见与建议。

4)测评:通过多种方法获得师生对教学改革实践的评价。

5)统计分析:改革结果的有关资料通过微机统计分析。

2.2 技术路线

多种途径获取改革信息→多次论证形成实施方案→通过实践→形成实用性医学专科人才的教学模式。

3 改革的主要内容和结果

3.1 改革的原则与措施

改革的原则与措施:

1)为体现“实用性”人才培养的办学宗旨，加强了临床实践能力的培养及重视临床基本技能的训练。

2)以学科群为单位，整合与优化课程体系，实行跨学科综合教学模式。

3)改变人文社会课程设置相对薄弱的状况，增加其在课程体系中的比例。

4)加强基础学科之间的横向联系，以及基础与临床之间的纵向联系，进行联组教学［3］。

5)改变课程间重复、课时数过多、学生负担过重现象，重组课程体系，减少课时，更新教学内容，减轻学生负担，还给学生自主支配的时间，培养学生主动学习的能力和习惯。

6)改革基础和临床联系不紧密的状况，实现基础教学与临床教学的多种形式的紧密联系、相互渗透。通过组织学生早期接触临床，培养学生应用基础医学理论分析解释临床一般现象的能力，为今后的临床学习和工作打下较扎实的医学基础。

7)改变单纯讲授的单一教学方式，实现以问题为导向的师生互动的讨论式［4］、学生走上讲台的教学方式以及自学提问—分组讨论—教师总结3段教学法等。

8)在考试环节上，为能全面、真实地反映学生的实际学习成绩，建立了试题库，理论考试严格实行教考分离及集体阅卷制度;同时为综合考查学生的实际应用能力与动手能力，每门课程加大了实践性教学环节的成绩在总成绩中所占比重，以此促进学生注重所学知识的学用结合。

3.2 形成以培养实践能力为主线的临床医学新的教学模式

为了使实用性医学专科人才的教学模式和课程结构更加合理，通过文献分析、专家咨询，在总结已有改革成果的基础上，经过广泛讨论和研究，并经过实践形成了临床医学实用性医学专科人才的教学模式和课程设置的初步方案。

1)实用性医学专科人才的教学模式:即1年的理论教学，2.5个月的临床基地教学，7.5个月的理论教学，1年的临床实习(理论—实践—理论—再实践)。

2)优化的课程结构和教学内容［5－6］。

①交叉融合的课程体系:“病原生物学”整合教学;“人体解剖学”、“组织胚胎学”与“生理学”整合教学;②基础与临床的渗透教学:临床药理、临床病理、临床免疫与临床课程交叉教学;基础与临床教学内容的渗透;基地教学与早期临床实践;基础与临床联组教学;③师生间互动的教学方式。

4 课题研究的主要过程

2005级3年制临床医学专业学生随机分为实验班和对照班，分别用新、旧教学模式组织教学。实验班和对照班除教学模式不同外，其余的教学条件，包括授课教师水平、教学内容要求、教材、教具和期末考试试卷等完全相同。

4.1 交叉融合的课程体系

改革原有基础医学“各自为政”的课程体系，主要是将“医学微生物学”与“人体寄生虫学”整合为“病原生物学”;将“人体解剖学”、“组织胚胎学”与“生理学”融合为“人体结构与机能”;其他基础医学课程如“生物化学”、“免疫学”、“药理学”、“病理学”、“病理生理学”等，虽然名称未变，但是也根据改革的指导思想进行了全面改革，新的课程体系改变了课程间的重复、分隔，课时过多、学生负担过重的状况，实现了减少学时、更新内容、减轻学生负担、还给学生自主支配时间的目的，提高了学生主动学习、主动获取专业信息的能力。以下着重介绍2门重组的新课程。

4.1.1 “病原生物学”整合教学

将“微生物学”和“人体寄生虫学”整合为1门新的课程，即“病原生物学”。在教学过程中对教材结构作了较大调整，总论是重点，因为微生物与寄生虫都是对人体有致病性的病原体，2门课程的研究内容(如致病性、免疫性、检查方法等)有许多共同之处，以病原生物的类型、致病特点和与临床医学的相关性为主线，适当淡化分类方面的内容，强化临床医学概念，将2门课程的内容相互渗透和有机融合，这样更有助于学生完整地掌握学科知识和技能。

在教学安排上由于减少了重复，总学时由92学时减到68学时，改革单纯讲授的课堂教学方式，除实验标本观察外，让学生深入疫区和医院，掌握大量的感性知识;在教师指导下制作活体标本，培养学生自己动手做实验的能力，并以案例形式组织学生讨论和推测可能致病的病原体，以及它们的感染途径、致病机制、诊断和治疗原则，并提出防治策略。该融合课程已在2005级临床医学3年制实验班中实施。

4.1.2 “人体解剖学”、“组织胚胎学”与“生理学”整合教学

1)该项教学研究的依据:“人体解剖学”、“组织胚胎学”与“生理学”这3门课程有密切的关系，“组织胚胎学”本是“系统解剖学”的发展和分支，“人体生理学”是生物科学中的一个分支，它以人体的功能为研究对象。过去我们将这3门课程完全独立地组织教学。学生先学的“人体解剖学”、“组织胚胎学”为后学的“生理学”建立“基础”。这3门课程教学是独立进行的，结果是往往先学到的“人体解剖学”、“组织胚胎学”知识需要在一个学期或更长时间以后才用到，前后脱节，当学到“生理学”课程需要前面已学过的“人体解剖学”、“组织胚胎学”知识发挥“基础”作用时，知识却已忘得所剩无几，发挥不了“基础”作用;其次，教师在讲授“生理学”时，往往还得对“人体解剖学”、“组织胚胎学”的内容进行回顾性的重复，以便于学生理解“生理学”的内容，这就额外地增加了教和学的时间和精力;再者，由于这3门课程的教学独立进行，学生也无法充分感受和掌握3门课程之间密切的内在联系等等。基于这些状况，本项目拟将这3门课程综合成1门课程，即“人体结构与机能”，采用一种综合教学模式，以提高教的效果和学的效率，节省学生的学习时间和精力，既减轻了学生的学习负担，又增强了教学效果，并培养了学生纵、横逻辑推理和抽象思维能力及综合和灵活运用所学知识的能力。

2)具体的研究实践:2005级3年制各以1个大班分别设为实验班和对照班，分别用新、旧教学模式组织教学。编写了统一的教学大纲和教学日历，按照教学大纲和教学日历的要求，每1个章节将系统解剖学的内容安排在前，先进行教学;相应的组织胚胎学内容紧接其后进行教学，最后进行生理学教学。也就是前面1/3周教学1个章节的系统解剖学内容，中间1/3周教学同一章节的组织胚胎学内容，后面1/3周教学同一章节的生理学内容。如消化系统，先教学消化系统的解剖学内容，紧接其后教学消化系统的组织学内容，最后教学生理学内容。实验班和对照班除教学模式不同外，其余的教学条件，包括授课教师水平、教学内容要求、教材、教具、教学时数和期末考试试卷等完全相同。

4.2 基础与临床的渗透教学

为改革基础教学和临床教学联系不紧密的状况，实现基础教学与临床教学的多种形式的紧密联系、相互渗透，通过组织学生早期接触临床，培养学生应用基础医学理论分析解释临床的一般现象的能力，为今后的临床学习和工作打下较扎实的医学基础。

4.2.1 临床药理、临床病理、临床免疫与临床课程交叉教学

将“临床病理学”、“临床药理学”、“临床免疫学”3门课程安排在“诊断学”之后与“内科学”和“外科学”总论同时进行。实践证明，这有利于基础理论与临床的渗透，对临床实践具有指导作用，同时也促进了学生对理论知识认识的升华，解决基础与临床脱节的问题。

4.2.2 基础与临床教学内容的渗透

针对过去基础医学课程与临床联系不密切的问题，改革为基础医学课程紧密联系临床，联系的方式多样，有教学内容与临床联系、基础医学教师与临床教师联组教学、既在基础医学院中教学又到教学医院进行床边教学。结合临床讲授基础医学，这种教学方式培养了学生应用基础医学理论分析解释一般的临床现象的能力，为今后临床学习与临床工作打下了较扎实的基础，同时还培养了学生发现问题与分析问题的初步能力。

4.2.3 基地教学与早期临床实践［7］

基地教学是我院教学改革的一项新举措，是教学计划中加强实践能力培养的重要环节，是早期接触临床的重要教学形式，它不同于临床见习和毕业实习。基地教学是根据培养目标和教学大纲，按照教学计划安排实施的教学方式，在教学过程中，除了课堂教学外，还通过参加临床实践获得必要的感性知识，并且保持了学科教学的系统性、完备性和连续性。我院选择了爱康医院、浠水医院作为基地教学医院，先在2005级临床医学专业1班进行了为期10周的基地教学。学生早期接触临床，增加了感性知识，让学生带着问题进入基础医学阶段的学习，为学生能力培养打下了感性的知识基础。

4.2.4 基础与临床联组教学

为加强基础学科之间的横向联系以及基础与临床之间的纵向联系，我们组织10个课题进行联组教学。

4.3 师生间互动的教学方式

为了改变单纯讲授的单一的教学方式，各门课程都采用了多种形式的师生间互动的教学方式，其中以问题带动讨论的方式为最多，这种教学方式可真正发挥学生的主体作用、教师的主导作用，有利于学生主动获取知识及发现问题、解决问题的能力的培养。课程学时比例如表1所示。

表1 课程学时比例

下面以“诊断学”为例来说明师生间互动的教学方式的具体实施情况。

选择我院2005级临床医学1班47名学生为研究对象，对“诊断学”部分章节采用师生间互动式的教学方式。“诊断学”章节(小组讨论)的教学学时比例如表2所示。

表2 “诊断学”章节学时比例

互动式的组织及小组讨论过程:全班学生以23～24人为一个大组，每个大组再以5～6人为一个小组，每大组安排1位教师指导。选取典型的病例，采用“以问题为中心—主动性学习—教师引导”的教学方式。以学生为主体，由学生提出问题，学生组织发言、展开讨论，并由学生将讨论要点归纳并加以总结。教师引导学生思维，指导学习方法，并列举典型的讨论观点，提供相应的参考答案。

4.4 培养实用性医学专科人才的教学模式的实践

2005级学生先经过1年在校理论学习，然后经过2.5个月的基地教学(爱康医院、浠水医院)，再回到学校经过7.5个月的理论强化学习，最后进行为期1年的临床实习(理论—实践—理论—实践)。

5 培养学生能力效果的评价、分析

5.1 “病原生物学”整合教学评价

调查表明，87%的教师认为整合课程减少了重复，有利于学生完整地掌握“病原生物学”的知识和系统的实践技能，提高了学生分析问题和解决问题的能力;92%的学生认为整合的教学内容和多样的教学方式有利于他们建立完整的知识结构，有利于提高综合分析、解决问题的能力和实践动手的能力。

5.2 “人体解剖学”、“组织胚胎学”与“生理学”整合教学评价

无记名问卷调查结果显示:62%的学生认为该教学模式给学生提供了丰富的背景知识，拓宽了学生的视野，加强了相邻学科的联系，提高了生理学的学习效率;75%的学生认为该教学模式有助于系统解剖学为组织胚胎学的学习发挥打基础的作用和更好地加强对组织胚胎学学习内容的理解和吸收;90%的学生认为该教学模式符合学习人体形态结构从宏观到微观逐步深入的规律及逻辑思维推理能力的提高。

5.3 基础与临床教学内容渗透的评价

2种教学模式下学生“内科学”考试成绩如表3所示。

表3 2种教学模式下“内科学”考试成绩(¯x±s)

结果显示:采用新教学模式，学生基础知识得分及应用能力得分均优于采用传统教学方法的班级，有非常显著性差异(P＜0.01)，说明新教学模式对提高学生知识技能很有帮助，提高了教学质量。

5.4 基地教学评价

87%的学生认为该教学模式改革了基础和临床联系不紧密的状况，实现了基础教学与临床及专业的多种形式的紧密联系、相互渗透，是早期接触临床的重要教学形式，加强了实践能力培养，学生在综合病例分析中显示较大的优势;40%的学生认为基地教学组织安排有待完善。

5.5 联组教学评价

78%的学生认为该教学模式可加强基础与临床、理论与实践之间的有机联系;81.5%的学生认为该教学模式提高了学习兴趣，减少重复，减轻学生负担，提高了教学质量;92%的教师认为搞好联组教学关键是选准问题，精心组织教师备课和安排好教学。

5.6 师生间互动的教学方式评价

98.3 %的学生认为该教学法在讨论课前，每个同学需要整理所学知识，形成自己的观点，培养了同学们的自学能力，课堂上，对重点再次强化，理论同实际联系起来，同时锻炼了同学们的胆量，训练了思考医学问题的思维; 89.5%的学生认为病历讨论可以激发兴趣和好奇，了解临床情况;89%的学生认为该教学法有利于培养主动获取知识、发现问题和解决问题的能力。