社区老年人慢性便秘的护理进展

樊 丽 陈春艳

(1黄石理工学院医学院，湖北黄石435003;2黄石市中心医院，湖北黄石435000)

0 引言

便秘是老年人常见病症之一。国外曾有调查显示 20%的社区民众有便秘症状［1］，其中高达87%的晚期病患为便秘所苦［2］。另一针对 704位社区老年人的随机抽样调查发现，便秘问题会严重影响老年人的生活质量［3］。此外有关社区民众对排便习惯的认知调查也显示，许多民众将规律的排便视为健康的重要因素之一［4］。本文对老年人慢性便秘的护理进行文献综述，旨在为社区护理人员针对老年人进行便秘预防的健康教育和提出干预方案提供实证依据。

1 便秘的定义

对护理人员而言，NANDA(2005)护理诊断关于便秘的定义为:个人排便次数减少和/或排出干、硬便。而目前普遍应用在研究中的便秘定义(RomeⅢ标准)为［5］:诊断前症状出现至少6个月，且在最近3个月当中符合以下症状特点:

1)必须符合以下2点或2点以上:①每4次排便至少有1次排便感到费力;②每4次排便至少有1次为块状便或硬便;③每4次排便至少有1次有解便不净感;④每4次排便至少有1次有肛门阻塞感;⑤每4次排便至少有1次需用手法帮助(如用手指挖便、盆底支持);⑥每周排便＜3次。

2)不使用轻泻药时几乎无松软便。

3)没有足够的证据诊断肠激惹(IBS)。

2 老年人便秘的原因

导致老年人常患便秘的原因有很多［6－8］，包括老年人多重用药(滥用泻剂、抗抑郁剂、钙离子通道阻断剂、利尿剂、铁剂、非类固醇类消炎药、抗帕金森药物、制酸剂等)，合并多种慢性疾病(糖尿病、尿毒症、痔疮、脑血管意外、帕金森氏病、痴呆症、抑郁症等)，生活型态不佳(长期卧床、吃的食物或饮水太少、缺少运动、饮酒、忽略便意、排便不规律等)。对于社区养老机构中的老年人来说，同时合并有以上多种因素的情况尤其多见，故其便秘情况比一般老年人更加严重［9］。

3 老年人便秘对机体的影响

长期严重便秘的老年人可因肠腔内毒素过多吸收而出现恶心、头痛、头晕、食欲不振、失眠，甚至损害其记忆力和思维能力等亚健康症状［10］;解便用力过度可能导致痔疮、肛裂、直肠脱垂、肛门疼痛和出血等，严重者可因此诱发心脑血管疾病，如脑血管意外、心绞痛、心肌梗死、心律失常甚至发生猝死［10］;长期便秘的老年人还易发生结肠癌;严重便秘可使老年人已薄弱的腹壁发生各类疝的可能性增加或加重疝的病情［11］。还有研究表明，老年人便秘最主要的问题是大便堵塞，尤其是活动能力受限或心智功能下降的老年人，可能因此而导致肠梗阻、大肠溃疡、小便滞留、泌尿道感染等并发症，由此可能因粪便自堵塞处边缘溢流出来，从而造成失禁或腹泻，严重影响老年人生活质量［10］。由此可见，便秘已成为影响社区老年人生活质量的一个不可忽视的问题。

4 老年人便秘的社区护理

4.1 护理评估

对于有便秘症状的老年人，社区护理人员首先需要对患者作全面的护理评估，病史询问应包括老年人平时的饮食与生活习惯、既往病史回顾，如抑郁、糖尿病、排便日志与完整的用药记录，体格检查则以腹部和会阴部为重点，另外还须评估老年人的活动能力、认知功能、情绪状态等可能与便秘相关的因素。特别需要指出的是对于有便秘的老年人，护理人员还应鼓励其接受大肠癌筛检，对于出现血便、体重减轻或大肠癌病史、家族史者，更应接受大肠镜检查或乙状结肠镜及钡剂灌肠造影检查［12］。

4.2 护理干预措施

针对便秘的护理干预措施有很多，为避免药物或灌肠导致的副作用发生，社区护理人员应优先选择非侵入性、非药物处理措施，如饮食及活动指导、排便技巧指导、腹部按摩、加强心理支持、穴位按压等，必要时再选择针灸、药物或灌肠等处理措施。

4.2.1 饮食指导

社区护理人员须向便秘患者及家属讲明进行必要的饮食调整是治疗习惯性便秘的关键，介绍饮食与排便、饮食与疾病康复的关系，根据病情制定合理的饮食，让患者及家属积极配合。

清淡、易消化、增加饮食中纤维及水分的摄取是医学公认的预防及处理便秘的基本措施［13］。应建议老年人多吃含纤维素多的食物，如谷类食品、面包、水果、芹菜、韭菜、菠菜、豆芽菜、生拌蔬菜、果仁和种子等，每天保证摄取量为25～30 g［7，14－16］;因为膳食纤维具有亲水性，能使食物残渣膨胀并形成润滑凝胶，达到增加粪便容积、刺激肠蠕动的作用。对于咀嚼功能下降的老年人，可将蔬菜做成菜末使之便于老年人食用［17］。此外，还应指导老年人改善饮食搭配种类或促进其食欲增加［7，14］，避免因吃的过少而产生便秘;饮食中适当增加脂肪类食物，如豆油、菜子油、花生油、芝麻油等，油脂可润肠［18］。有研究表明每日服用2颗奇异果，可有效改善便秘症状［19］;服用或饮用肠内共生菌群也是可以有效改善便秘的方法之一。Amenta等人［20］的研究结果显示肥胖病人在使用低热量餐治疗期，配合服用长双岐杆菌后有明显改善便秘的效果，故建议老年人每天可定量食用含有长双歧杆菌的酸奶。

无饮水限制的老人，建议每日多饮水，尤其是增加每天清晨起床后的一次性饮水量［21］;同时可传授饮水技巧:饮水宜大口多量，晨起空腹饮温开水300～400 mL，分2～3次饮尽［22］，每日饮水总量应达到 1 500～2 000 mL［7，23］。还有研究指出，便秘患者应注意减少咖啡因和酒精的摄取量，饮清水比茶或咖啡更好［15－16］。

4.2.2 运动指导

运动能加快胃肠蠕动，促进粪便排出。在老年人体力允许的前提下，指导他们做适量的体育活动，如游泳、跑步、步行等［15－16］。国内一项针对60例老年慢性功能性便秘患者的研究显示，实施适当体育运动干预性护理措施后，对缓解老年慢性功能性便秘取得了一定的疗效。具体方法:早晚饭后有质量的行走 30～60 min，保持站位顺时针按摩腹部10～20次，然后左、右转动腰骶部，上床睡觉前进行下蹲 10次训练可有效缓解便秘［22］。而对于有肢体偏瘫不能自主活动的老年人，在病情允许的情况下可由护士协助做被动活动，进而促进肠蠕动以改善便秘情况［20］。此外还可指导老年人进行骨盆底的运动，教其有意识让肛门和直肠往上提，然后再放松，每天做20次，要持之以恒，此方法已被证实可提高排便肌的收缩力，进而促进排便［15－16］。

4.2.3 排便技巧指导

老年人应保持生活规律 ，养成定时排便的习惯，以免丧失便意而引起便秘。护理人员可建议老人养成餐后上厕所(约30 min)的习惯，因为餐后可引起胃－结肠反射而出现结肠的集团蠕动，达到缓解便秘的目的;或每天定时(例如在早上)上厕所的习惯。此外，有计划的进行排便训练对缓解便秘可有一定的帮助。排便时宜使用合适高度的坐厕。如有需要，可利用坐厕加高器或小凳子辅助;老年人坐在坐厕后，双脚平放在地面或小凳子上，身体微微向前倾以放松盆腔肌肉，可避免排便过程太过用力。

4.2.4 按摩疗法

脐周按摩可由老年人本人或护理人员来执行，具体方法:指导老人将单手或双手置于腹部，绕脐部周围按顺时针方向作环形按摩推揉，推揉力量以老人能承受为限，每次按摩时间为10～15 min，可选择在每天起床前和入睡前独自进行;或根据老人的排便习惯，在排便前约20 min进行按摩效果更好。该种按摩可起到刺激肠蠕动、帮助排气，进而达到促进排便的作用［21，24－25］。

台湾陈玉黛等［26］人的研究表明穴位按摩也可用于改善便秘问题，具体方法:安排护理对象接受合谷、中脘与天枢等穴位每周3次、每次各部位3 min的按摩;数据已证实所有研究对象均在 1～2次按摩后即自行排便，且整个按摩过程无任何不适。另有国外文献表明，中医腹部经络按摩能有效改善脑中风者的便秘情况［27］。

4.2.5 心理护理

排便是通过神经反射来完成的，焦虑、恐惧和悲观、失望等因素均可造成便秘［28］。许多合并多种疾病的老年人因身体活动不便，心情沮丧，胃肠功能失常，引起便秘;出现便秘后又常会出现痛苦、烦躁、紧张、焦虑等情绪反应，从而加重便秘。护理人员应多关心体贴老年人，经常与其交谈，并从中分析便秘原因，给予鼓励支持，安慰其不必紧张，只要配合医护人员一定能解除痛苦。此外可通过多次健康宣教，使老年人能掌握自身的健康状况和活动能力，解除老年人的思想顾虑和心理负担，促进疾病恢复以缓解因疾病造成的情绪问题，进而改善因情绪导致便秘的影响［21，24－25］。

4.2.6 穴位按压和敷贴

穴位按压的原理是通过刺激穴位，使得与脏腑相关的便秘症状得以消除。台湾叶丽雪［26］等人研究发现使用德国新方蛇标辣椒膏药敷来刺激腹部穴位，可以明显改善老年人排便不适的症状，且排便次数明显增加。另有研究表明，迎香穴独穴按揉可促进胃肠动力，从而产生通便及改善便秘的作用［29］;耳穴压丸法也可改善便秘，每次用一侧耳廓，双侧交替，每2日更换1次，并每日按压5次，每次约10 min，此法重在调整脏腑功能，行气通腑，增强大肠传导功能，以促进大便排出［30］。

4.2.7 正确使用通便剂

1)避免滥用泻剂。缓泻剂常用于老年人便秘的治疗及预防，常用药物有果导、便塞停、甘油栓、开塞露、蓖麻油、麻仁丸等。研究表明，渗透性泻剂乳果糖或聚乙二醇(PEG)应为慢性便秘老年人的首选药物［6，14］。而润滑型泻剂开塞露、甘油栓等也常作为简易通便法用于老年人。国内研究［31］曾介绍一改良方法:使用30 mL注射器抽吸开塞露20 mL，连接一次性导尿管，用石蜡油润滑导管前端及肛门后，将导尿管轻轻插入肛门10～15 cm，缓慢注入药液10 mL后，边退出导尿管边推注完余液，嘱病人保留数分钟后排便。

总之，以上不同类型缓泻剂作用机制不同，在使用前应根据个人的需要小心选择。另一点要注意的是缓泻剂不能长期使用，否则肠道会产生依赖性，失去自行排便的功能，甚至可诱发心、肾功能不全、电解质紊乱、腹部绞痛，所以在使用任何药物之前应先咨询医生或药剂师，找出便秘的原因再对症下药［32］。

2)灌肠法。针对老年便秘患者灌肠可使用生理盐水、“1、2、3”灌肠液［17］，不建议采用肥皂水灌肠［6］。国内一研究比较多种灌肠法对缓解老年人便秘的效果显示，开塞露肛内注入法有效率为52.7%，开塞露经导尿管肛内注入法有效率为94.6%［31］。但须注意的是，灌肠也不宜长期使用，避免产生依赖性;当使用灌肠剂时需格外小心，避免肠穿孔的可能性［6］。

4.2.8 取粪结石法

针对老年便秘患者易发生粪便嵌顿这一问题，可由护士戴手套帮助患者从直肠内取出粪石，其具体方法:嘱患者左侧卧位，护士用右手戴手套涂以润滑油，轻轻将食指、中指插入直肠，慢慢将粪便压碎后掏出。操作时注意动作轻柔，切忌暴力硬挖，以免损伤肠粘膜，或增加患者痛苦。若患者中途感到痛苦、面色苍白、大汗，应休息片刻再掏，或使用5%利多卡因油膏(用5%利多卡因5 mL加入约10 g的凡士林软膏中)润滑食指及中指后，再缓缓伸入2只手指，将嵌塞的较大粪块轻柔缓慢地推进分开，以便掏出，该法可松弛肛门括约肌而不引起疼痛［17］。

4.2.9 生物反馈疗法

生物反馈疗法是借助声音和图象反馈刺激大脑，训练患者正确控制肛门外括约肌舒缩，从而缓解便秘。该法具有无痛苦、无创伤性、无副作用的特点。生物反馈治疗不仅是一种物理治疗方法，且有一定的心理治疗作用，其症状的改善与心理状态水平相关联。目前，生物反馈疗法多用于出口梗阻型患者的治疗［17］。

5 结论

社区护理人员位居社区护理的第一线，应充分重视社区老年人的便秘问题，采取早期预防及合理的护理措施，发挥独特功能，改善社区老年人棘手的便秘问题，进而提高社区老年人的生活质量。

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