预防长春瑞滨致静脉炎的护理

2011-03-16赵雨晴张春梅

天津护理 2011年6期

赵雨晴张春梅

（天津医科大学附属肿瘤医院，天津 300192）

长春瑞滨（Vinorelline,NVB），别名诺维苯（本）、重酒石酸长春瑞滨、去甲长春碱，盖诺，是Pierre公司于1974年开发的一种比较新型的长春碱类药物，是目前临床上使用较多的化疗药物。其在使用过程中发生静脉炎为最受关注的不良反应，有报道其静脉炎发生率可达31.6%～89.5%〔1〕，为长春新碱类最高，严重影响了晚期癌症患者的舒适，增加了护理穿刺的难度，同时影响了化疗方案的顺利进行。因此，静脉炎的预防已成为接受长春瑞滨化疗的患者延续生命、减轻痛苦、提高晚期生命质量的重要前提之一。本文针对长春瑞滨的临床使用情况、导致静脉炎发生的原因、预防措施和效果综述如下。

1 临床应用

长春瑞滨同其他长春新碱类药物相似，主要通过阻滞微球蛋白聚合，使细胞分裂停止在有丝分裂中期。其特点为能广泛分布于全身，尤其是肺部，在肺内的浓度分别为长春酰胺及长春新碱的3.4倍和14.8倍〔2〕。由于30%～40%的非小细胞癌患者发现时已属于晚期，失去手术机会，因此，以化疗为主的综合治疗成为治疗非小细胞癌的主要手段。长春瑞滨治疗晚期非小细胞癌单药有效率可达20%，国内外对其研究较多，为目前临床治疗非小细胞癌的一线化疗药〔3〕。此外，长春瑞滨还用于对乳腺癌，头颈部癌，卵巢癌，胃肠道癌的化疗。

2 造成静脉炎的原因

首先是该药的细胞毒性，长春瑞滨的细胞毒性可引起过敏性血管炎，释放炎症介质，造成血管通透性增加，引起炎性渗出；其次是渗透性强，由于长春瑞滨为碱性制剂，可使血管内CO2蓄积，血管内压升高，通透性增加，破坏了细胞内外渗透压；再次是改变血浆pH值，长春瑞滨为碱性制剂可以改变血浆pH值，干扰血管内膜正常代谢，造成局部组织缺血缺氧，出现水泡和硬结，同时刺激神经末梢引起持续性疼痛。

3 预防措施

3.1 静脉用药

3.1.1 单纯生理盐水冲管首先用50～100mL生理盐水冲管，确定无外渗后在规定时间内输入长春瑞滨，之后再用等量生理盐水冲管，以减轻残留药物对血管的刺激〔4〕，但随着临床静脉炎预防措施的不断改进，目前生理盐水多与其他预防静脉炎的药物联合使用。

3.1.2 地塞米松冲管地塞米松能稳定溶酶体膜和增加肥大细胞膜，减少细胞脱颗粒，从而使得炎症介质释放减少。采用生理盐水加地塞米松冲管，静脉炎发生率为17%，而仅用生理盐水冲管静脉炎发生率高达63%〔5〕。另外，由于地塞米松价格低廉，为临床常用药，因此，目前较普遍用于预防长春瑞滨所致的静脉炎。孙丽燕〔6〕通过临床对比发现地塞米松联合利多卡因较仅使用地塞米松效果更好，因为利多卡因属于麻醉剂可直接作用于血管平滑肌而起到止痛的作用。而且利多卡因还可以缓解痉挛，改善因长春瑞滨造成的局部血管缺血缺氧状态。

3.1.3 西米替丁冲管通过动物实验证明，在输注长春瑞滨前静脉推注西咪替丁200mg，对其所致静脉炎预防有效率可达94%〔7〕。多数学者认为西米替丁可抑制H2受体的表达，拮抗组胺的作用，从而有效预防静脉炎的发生。但在预防长春瑞滨所致静脉炎方面，该机制尚缺乏确切的实验性研究证据。盖诺组、地塞米松组、西米替丁及地塞米松与西米替丁联合组。实验结果通过肉眼及镜下观察认为，西米替丁组及地塞米松组之间无明显差异，而联合组效果较上述两组明显。故两药联合对长春瑞滨所致静脉炎有协同作用〔8〕。

3.1.4 1-磷酸鞘氨醇冲管实验观察，在仅输长春瑞滨的空白对照组和实验组输入长春瑞滨前静脉推注1-磷酸鞘氨醇或地塞米松，3组对比，静脉推注1-磷酸鞘氨醇静脉炎发生率最低为30%，72 h后1-磷酸鞘氨醇组小鼠静脉通透性与地塞米松组对比无明显差别。1-磷酸鞘氨醇通过与G蛋白耦联的受体结合,促进肌动蛋白的粘附连接，稳定细胞之间及细胞与基质间的作用，从而增强细胞内皮的保护屏障作用，降低血管通透性〔9〕。

3.2 深静脉置管深静脉置管包括外周中心静脉置管﹑中心静脉置管﹑颈内静脉置管﹑颈外静脉置管。深静脉置管首先避免了反复穿刺对血管壁的损伤，再次，深静脉置管选择的血管粗且直，且末端位于上腔静脉，血流量可达 2 500mL/min，而外周静脉仅为 1mL/min〔10〕，输入的化疗药物在局部停留时间短，迅速被稀释并带走，有效避免了长春瑞滨对血管的刺激和外渗情况。67例患者接受长春瑞滨化疗方法的对比试验，其中35例行深静脉置管，静脉炎发生率为14.3%，而对照组32例实施常规外周静脉穿刺术，静脉炎发生率为 53.1%〔11〕。有报告显示深静脉置管可将静脉炎发生率降至0〔12〕。深静脉置管效果明显优于其他方法，对保证化疗方案的顺利进行起到了重要作用，被认为是临床上最为推荐的方法，但由于此项操作需要一定的技术，一些基层医院尚无条件实施，经济成本高，并发症多，对操作环境及使用过程中的护理质量要求高，且仅适用于住院化疗的患者等诸多因素限制了其临床应用。

3.3 外敷用药

3.3.1 西药外敷输入化疗药物后的一定时间内沿静脉外敷用药，临床使用较多，但用药种类和方法各医院并不相同，有些医院使用自行研制的药膏，均有一定的效果，如硫酸镁，作为预防静脉炎外服用药的经典药物，硫酸镁可以调节细胞内外离子平衡，稳定膜电位，从而稳定细胞膜，同时镁离子可以抑制神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经冲动的传导而预防长春瑞滨所致的静脉炎和疼痛〔13〕；山莨菪碱，为胆碱能神经阻断剂，可解除血管痉挛，疏通微循环，改善受伤部位血氧供应，从而对抗长春瑞滨收缩血管所致的局部缺氧状态〔14〕；喜辽妥软膏，喜辽妥主要成分是多磺酸黏多糖，具有抗炎修复血管内皮损伤、预防静脉输注所形成的血栓、阻止局部炎症发展的药理作用〔15〕。

3.3.2 中药外敷近年来中药在静脉炎的预防中也得到了广泛的应用，中医认为静脉炎属于药物攻伐，血脉受伤，瘀阻脉道，邪毒内蕴伤及肌肤所致，因此主要利用中药成分中活血化瘀，清热解毒，消肿止痛的作用〔16〕。目前可查阅并有实验明确证明其药效的中药外敷用药主要有三黄液，主要成分大黄、黄连、黄芩、冰片、红花等诸药共同行使消肿去瘀、活血通脉、消炎散结、止痛解毒之功效，三黄液外敷治疗长春瑞滨所致的静脉炎的有效率可达93.9%，显著高于单纯硫酸镁外敷〔16〕；护脉膏，主要成分丹参、川芎、紫草、赤芍、甘草、大黄，可化瘀、行气、通脉、清热解毒、消炎、消肿，研究表明其预防及治疗长春瑞滨所致静脉炎的效果优于喜辽妥软膏〔17〕；如意金黄散，主要成分黄柏、姜黄、白芷、天花粉、天南星等，有清热燥湿，活血止痛，解毒消肿之功效，预防长春瑞滨所致静脉炎效果较喜辽妥明显〔18〕；此外还有马铃薯，具有消炎、解毒之功效，并利用其主要成分淀粉的高渗作用，有效防止药液外渗，在预防长春瑞滨所致坏死性静脉炎方面效果显著〔19〕。在有效预防及治疗长春瑞滨致静脉炎方面，中药越来越受到临床的重视。

3.4 其他血管的选择：选择弹性好且直，血流通畅的血管；避开肌腱、关节、韧带处，由于长春瑞滨发泡性强故不选择手臂静脉，而是选择前臂静脉给药。减少药物对血管的刺激，掌握长春瑞滨的给药方法、浓度及速度。

由于长春瑞滨临床应用的普遍性及对晚期失去手术机会的非小细胞肺癌患者的重要意义，预防静脉炎的发生对改善晚期癌症患者舒适程度、保障化疗方案的顺利进行尤为重要。目前临床积极采用各种方法应对长春瑞滨所致静脉炎，多根据患者及医院条件采用两种或两种以上的方法联合预防静脉炎的发生。由于一些原因深静脉置管，暂时不能普遍应用于临床，但其在临床上仍有较大的发展空间。

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