主动脉内气囊反搏辅助急性心肌梗死介入治疗

高明东 姜 华 刘 寅 孙根义

主动脉内气囊反搏辅助急性心肌梗死介入治疗

高明东 姜 华 刘 寅△孙根义

目的：探讨主动脉内气囊反搏(IABP)对急性心肌梗死(AMI)，尤其是ST段抬高的AMI(STEMI)患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的临床意义。方法接受PCI治疗并需要IABP支持的AMI患者52例顺利行冠脉造影检查，其中32例(61.5%)冠脉造影前导管室插入IABP，15例(28.8%)造影后、介入治疗前插入，2例术前(3.8%)床旁插入IABP，3例(5.8%)PCI术后插入，无介入操作相关并发症，无术中死亡。IABP维持24～240 h。结果50例(96.1%)行直接PCI治疗成功，术后梗死相关动脉血流均达TIMIⅡ级，2例(3.8%)未行PCI治疗。52例中4例(7.7%)需要呼吸机支持，1例(1.9%)PCI后停用IABP而死亡。IABP相关并发症为肾功能异常伴血尿1例(1.9%)，下肢缺血2例(3.8%)，局部血肿4例(7.7%)。结论IABP对血流动力学不稳定的AMI的直接PCI治疗具有较好辅助作用。

心肌梗死 血管成形术,经腔,经皮冠状动脉 主动脉内气囊泵 休克,心源性 心电描记术

急性心肌梗死(AMI)，尤其是ST段抬高的AMI（STEMI）发病急、病死率高，属于心脏科常见危重症。应用直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary interventions,PCI）技术，早期、迅速开通梗死相关动脉(infarcted relative artery,IRA)可显著降低病死率。AMI尤其是因前降支和（或）合并左主干病变时常出现血流动力学障碍甚至心源性休克（cardiogenic shock,CS）,直接PCI治疗风险大，临床操作困难多。主动脉内气囊反搏(IABP)术可改善血流动力学状况，已经成为STEMI介入治疗的重要辅助手段。本研究对52例IABP辅助AMI患者PCI治疗情况进行总结分析，报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 收集2008年2月—2010年7月于天津市胸科医院心内二科住院的STEMI拟行PCI治疗、需要IABP支持患者52例，以病情好转出院或者院内死亡为观察终点。AMI和心源性休克均符合美国心脏学院和美国心脏协会的标准[1]，动脉血氧分压[p(O2)]＜60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）时诊断为Ⅰ型呼吸衰竭，合并动脉血二氧化碳分压[p(CO2)]>50 mm Hg时诊断为Ⅱ型呼吸功能衰竭。其中男48例，女4例，年龄（58.8±12.3）岁，心电图(ECG)定位均为前壁或广泛前壁，其中合并下壁和(或)正后壁12例(23.0%)，合并高侧壁15例(28.8%)，心电图aVR导联ST段抬高≥0.05 mV提示合并左主干病变[2]者16例(30.7%)。既往史合并高血压病40例(76.9%)，合并2型糖尿病23例(44.2%)，同时合并高血压和2型糖尿病20例(38.4%)。患者发病表现为胸痛、憋气、胸闷等症状，部分伴有烦躁不安、面色苍白、低血压、皮肤湿冷、尿少、恶心、呕吐等，收缩压低于90 mm Hg并伴有周围循环灌注不足而诊断为CS需要给予多巴胺支持血压者8例(15.4%)；术前、术中出现室速、室颤而给予电复律和（或）人工心肺复苏者10例(19.2%)；治疗前合并Ⅰ型呼衰、末梢血氧饱和度低于0.85而给予面罩和鼻导管双通道吸氧者8例(15.4%)。患者心功能KILLIP氏Ⅰ级13例(25.0%)，Ⅱ～Ⅲ级27例(51.9%)，Ⅳ级12例(23.1%)。

1.2方法

1.2.1术前用药 冠脉造影前均常规给予口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300～600 mg，按体质量静脉给予血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班冲击量并随后维持量泵入。按病情给予扩血管药物、多巴胺等。

1.2.2IABP插入方法 使用IABP Datascope system 98XT和CS100两种机型，根据身高选择34或40 mL的Datascope或者ARROW反搏泵管，经皮穿刺左侧股动脉，经透视导丝指引插入，导管下端置于肾动脉水平以上，导管顶端压力图形显示为主动脉内压力图形。采用自动模式、心电图形触发。500 mL生理盐水加4 000 U肝素钠抗凝并定时冲洗压力传感导管，血液肝素化，监测血活化凝血时间(activated coagula⁃tion time，ACT)于200～350 s[3-5]。

1.2.3直接PCI介入治疗方法 穿刺右侧股动脉，以标准Judkins法行冠状动脉造影，对IRA患者行支架治疗。介入治疗后狭窄消失、冠状动脉血流分级≥TIMIⅡ级视为直接PCI成功[6]。

1.2.4术后处理 行介入检查和（或）治疗后患者转入病房，给予阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板聚集治疗，围手术期同时给予低分子肝素皮下注射，对冠脉内血栓负荷较重的高危患者术后继续给予替罗非班抗血小板聚集治疗[6]。

2 结果

2.1临床结果 52例患者中32例(61.5%)冠脉造影术前开始IABP辅助治疗，15例(28.8%)造影术后、介入治疗前给予IABP辅助，3例(5.8%)PCI术后给予IABP辅助，2例(3.8%)术前床旁插入IABP泵管(经X线片定位球囊位置)。患者IABP维持24～240 h。50例(96.1%)于左侧冠脉成功植入支架，其中单纯左主干支架治疗5例，前降支累及左主干5例，前降支合并回旋支病变3例，前降支合并右冠病变4例，其余患者均为左冠前降支单支血管闭塞性病变。IRA术后血流均达TIMIⅡ级或者以上。成功行介入术的50例患者中1例(1.9%)于PCI后24 h停用IABP机后CS加重死亡，存活率98.2%，2例(3.8%)未置入支架者中1例因冠脉大量血栓抽吸后血流改善不明显，但可达TIMIⅡ级，转入病房抗凝治疗10 d后病情好转出院，另1例因多支病变择期外科治疗。4例(7.7%)给予呼吸机支持，其中1例支架术后因经鼻道并面罩给氧血氧饱和度仍低于0.90提示可能合并肺功能异常，术中给予无创呼吸机治疗，术后保留IABP并行有创呼吸机治疗于监护室治疗10 d后好转出院；3例(5.8%)因喘憋、不能平卧、严重低氧血症，给予丙泊酚麻醉并无创呼吸机支持，PCI治疗成功。4例(7.7%)低氧患者经双通道给氧、IABP支持后血氧饱和度升高能耐受手术。

2.2IABP相关的并发症 肾功能异常伴血尿1例(1.9%)，停机后血尿消失，肾功能恢复正常；下肢缺血2例(3.8%)，穿刺局部血肿4例(7.7%)，均于停机后改善。51例患者停机并联合药物治疗后病情稳定出院。

3 讨论

AMI合并血流动力学障碍尤其是CS是ST抬高AMI死亡的主要原因[7]。美国心脏病学院、美国心脏病协会和欧洲心血管年会的PCI指南均推荐直接PCI技术作为AMI的首选疗法[1]。IABP能够升高主动脉舒张压力达100 mm Hg，增加冠脉灌注，并提高心输出量20%左右[8]，同时不影响心脏在左心室低阻力下排血，降低心肌氧耗[9]。PCI治疗时IABP的支持对AMI后并发CS、心衰等引起的血流动力学障碍、缺血相关性心律失常、脑和其他重要脏器低灌注状态有改善作用，可降低直接PCI操作难度和危险性，改善预后，成为冠心病介入治疗尤其是合并心源性休克的AMI介入治疗的重要辅助措施。

掌握指征和把握反搏时机可以提高IABP的辅助效果，提高治疗成功率。对血流动力学不稳定的AMI患者直接PCI，在药物治疗效果不佳时及时给予IABP支持，必要时术前床旁插入IABP。Christen⁃son等[10]研究认为，术前采用IABP辅助的患者心脏指数明显增高，低心排量综合征的发生率明显减低。冠状动脉病变复杂者如涉及左主干、有易于受损的大分支血管，可能导致死亡风险增加，或因心源性休克、心功能低下而不能耐受介入手术的，均应预先给予IABP保护。对于PCI后发生IRA慢血流或血栓脱落至非梗死相关动脉导致梗死及缺血面积扩大者，更应及时给予IABP支持。本文中，在心源性休克发生前及时使用IABP的患者血流动力学可以尽快稳定，缺血相关性心律失常发生率低，已发生的心律失常反搏后可减少甚至消失，术中耗时短，术后恢复快。因延迟使用IABP支持而CS或心衰持续时间较长的患者PCI成功后即刻血流动力学仍难于稳定，系统低灌注状态明显，即刻IRA血流常在TIMIⅢ级以下。因此危重AMI患者PCI围手术期IABP使用适应证可酌情放宽。

本文中死亡的1例可能与梗死面积大、脱机过早及CS再发加重有关，另1例因重度心衰和呼衰而带机10 d的患者预后良好，故IABP使用时间应视病情决定，避免病情反复。但IABP泵管堵塞、肾功能受损、下肢缺血等IABP相关并发症可能随使用时间延长而增多，多数可于停机后恢复。本文中无IABP相关的肾功能衰竭、严重肢体缺血等IABP相关并发症。

AMI合并严重心衰的患者因肺循环淤血可导致严重的Ⅰ型或Ⅱ型呼吸功能衰竭，病死率可高达74%[11]。本文中部分患者因严重心衰不能平卧同时合并呼衰，术中使用丙泊酚麻醉镇静并无创呼吸机支持得以顺利完成PCI治疗，术后心、肺功能恢复快。心衰并肺水肿的患者机械通气常采用的正压通气一方面增加胸腔内压、减低左心室跨壁压，降低心脏前负荷，心肌张力下降，使冠脉供血和心功能改善；另一方面使肺功能残气量增加，通气/血流比例改善，有利于心功能维持[12]。对于因心衰、端坐呼吸、持续严重低氧血症的患者除使用IABP外，还需要联合其他手段如麻醉、呼吸机甚至体外膜式氧合器(ECOM)等给予呼吸和循环双重支持。

综上，对于重症AMI尤其是合并CS、重度心衰甚至呼衰需采取介入治疗的患者，合理使用IABP支持辅以必要的麻醉、镇静、呼吸机等手段行可以起到降低手术风险，提高抢救成功率的作用。

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Intra-Aortic Balloon Counterpulsation in the Treatment of Acute Myocardial Infarction in Patients with Angioplasty

GAO Mingdong,JIANG Hua,LIU Yin,SUN Genyi

Tianjin Chest Hospital,Tianjin 300051,China

Objective:To evaluate the effect of intra-aortic balloon pump(IABP)in the treatment of acute myocardial infarction(AMI),especially in AMI patients with ST-elevation(STEMI),and the clinical significance in STEMI patients with percutaneous transluminal coronary intervention(PCI)thereof.Methods:Fifty-two STEMI patients were detected by PCI.Of which 32 cases(61.5%)were used IABP before angiography,15(28.8%)were used after angiography.Preoperative IABP was used in 2 patients(3.8%)，and 3(5.8%)were used after PCI.There were no complications related to interventional procedures operations and no intraoperative deaths in this study.IABP maintained 24-240 h.Results:PCI was successful in 50 cases（96.1%).The blood flow of infarct-related arteries was reached TIMI-Ⅱ.Four(7.7%)of 52 patients with PCI were used breathing machine,and one case(1.9%)of them dead after stop of IABP.The associated complications were the renal dysfunc⁃tion with hematuria in 1 patient(1.9%)，lower extremity ischemia in 2 cases(3.8%)and local hematoma in 4 cases(7.7%).Conclusion:The results suggest that IABP has a good supporting role in the treatment of AMI.

myocardial infarction angioplasty,transluminal,percutaneous coronary intra-aortic balloon pumping shock,cardiogenic electrocardiography

300051 天津市胸科医院心内二科△

E-mail:liuyin2088@163.com

（2010-10-13收稿 2010-11-11修回）

（本文编辑 李鹏）