1例老年患者的药学监护*

刘媛媛

(天津市津东医院，天津 300171)

老年患者是一个特殊用药群体，伴随着年龄的增长，人体生理功能发生改变，代谢衰退，药物动力学过程发生显著变化，且老年患者一般并发多种疾病，用药种类繁多，极易发生药物不良反应。据文献报道[1，2]，60岁以上的老年患者发生药物不良反应(西药)比青壮年多2.5～3倍。其中61～70岁为15.7%，71～80岁为18.3%，80岁以上为24%。因此，如何根据老年患者的生理和病理特点，科学合理用药，是临床药师特别需要关注的问题。

1 病例简述

患者胡某，女，91岁。数日前突发咳嗽，咳白痰，曾在家庭病床给予抗感染治疗未见好转，因咳嗽加重入院。患者既往原发性高血压史10年，慢性肾功能不全史4年。

入院查体：体温36.5 ℃，心率71次/min，呼吸19次/min，血压140/95 mmHg；双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音；双下肢无水肿，扁桃体无肿大；胸片显示：双下肺可见斑片状阴影，提示支气管并发肺感染；超声显示：肾实质回声粗糙、增强，提示肾实质损伤；尿常规：尿蛋白(+)。

诊断：气管炎并发肺感染，并发高血压、肾功能不全。

治疗：入院后给予氨溴索祛痰，二羟丙茶碱平喘，头孢呋辛+奈替米星抗感染，硝苯地平控释片控制血压，银杏叶提取物(舒血宁)改善微循环。

2 药师干预结果

患者肺部感染，治疗开始时临床医师给予头孢呋辛(2 g/次，2次/d)联用奈替米星(0.1 g/次，2次/d)静滴。考虑患者年龄及肾功能不全病史，临床药师建议停用奈替米星和头孢呋辛，改为左氧氟沙星(0.2 g/次，2次/d)静脉滴注。

治疗开始由于临床医师未考虑患者的肾功能不全状况，选用了对肾副作用较大的氨基糖苷类药物，并按照正常成人的剂量给药，治疗4 d，患者白细胞(WBC)和血小板(PLT)均降低，WBC由5.8×109/L降至5.4×109/L，PLT由98×109/L降至57×109/L，咳嗽也未见明显好转。接受临床药师建议，更换为左氧氟沙星，治疗7 d后，双肺闻及少许湿啰音，咳嗽症状减轻，病情好转出院。

3 分析和讨论

3.1老年人生理特点及药物动力学[3，4]①吸收：老年人胃肠道功能降低，胃酸分泌减少，肠蠕动减弱，便秘增加，影响药物的崩解和溶解，从而影响吸收。②分布：老年人随着年龄的增加，多数药物半衰期延长。且老年人血浆白蛋白减少，使得游离药物血浓度增加，若按正常剂量给药，药效可增大，易出现中毒。③代谢：老年人肝脏血流量减少，对药物的代谢能力下降。受肝首过作用影响的药物在常规剂量下可能引起急性中毒。④排泄：老年人肾功能减退，肾有效血流量每年减少约1%，肾小球滤过率下降。经肾排泄的药物较一般成年人缓慢，半衰期延长，血浓度增加，易引起中毒。

3.2老年人用药应遵循的原则 ①根据个体差异合理用药，医师应详细询问老年人病史、用药史，参考体重、肝肾功能给药，实现个体化给药方案。②最大限度减少用药品种，若同时使用2种药物，潜在的药物相互作用发生率为2%，5种药物为50%，8种药物增至100%。③从最小剂量开始用药，一般可从正常剂量的1/5开始，逐渐增大，或用成人正常治疗量的2/3～1/2。

3.3本病例用药特点 气管炎并发肺感染最常见的病原体是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌，非典型致病菌也较常见，根据《抗菌药物临床应用指导原则》，应尽早开始抗菌药物经验治疗，宜选第三代头孢菌素和大环内酯类联用或氟喹诺酮类和大环内酯类药物联用治疗。

本例患者治疗开始时，由于临床医师未考虑患者的肾功能不全状况，选用了经肾排泄和有肾毒性的氨基糖苷类药物——奈替米星，也未考虑到患者已91岁高龄，并按照正常成人的剂量给药，极易出现中毒。奈替米星属第三代氨基糖苷类抗生素，虽然由奈替米星引起的肾损害通常是温和且可逆转，但在老年患者中的发生率高且较为严重[5]，因此在剂量选择和联合用药上更需谨慎。

本例患者治疗开始时，临床医师还选用了头孢菌素类药物——头孢呋辛，而大多数头孢菌素类和其他β内酰胺类药物主要由肾排出，老年人应按轻度肾功能减退情况减量给药，而本例患者却是按照正常成人剂量给药，显然不妥。另外，应尽量避免联合应用氨基糖苷类和β-内酰胺类抗菌药物[6]。

采用临床药师建议后，停用头孢呋辛和奈替米星，改用左氧氟沙星治疗，7 d后症状减轻，病情好转出院。左氧氟沙星是第3代氟喹诺酮类药物，其抗菌谱广，对革兰阳性菌和阴性菌均有较强的抗菌作用，不仅能有效覆盖社区获得性肺炎的主要致病菌即肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌及非典型致病菌等，且对厌氧菌、分枝杆菌等也有良好的抗菌效果[7]。

另外，治疗中还给予该例患者硝苯地平控释片和舒血宁，以控制血压和改善微循环。硝苯地平控释片属钙拮抗剂，可充分保护靶器官，特别适用于老年、单纯收缩期高血压并发心绞痛或外周血管疾病患者，是长效抗高血压药物, 24 h平稳降压,便于提高病人的用药顺从性[8]。

舒血宁注射液是从银杏叶中提取有效成分制成的,其有效成分是银杏黄酮、银杏内酯,其中银杏黄酮可调整血管张力,维护血管正常通透性;银杏内酯有特异拮抗血小板活化因子的作用,可有效阻止血小板活化、释放与聚集,防止微血栓形成,抑制血管平滑肌细胞增生和血管壁增厚,诱导产生内皮源性舒张因子,有效抑制因缺氧引起的动脉收缩,从而扩张肾脏动脉,改善肾脏供血[9]。

随着年龄增长，人体的生理功能逐渐减退,对药物的吸收和排泄机能下降,而且多伴有不同程度的并发症。临床药师应积极配合临床医师，治疗时应充分考虑这些因素,根据其病情及经济条件采用个体化给药方案,选择合适的药物和剂量,以获得最佳疗效。

1 于普林.老年医学.北京:人民卫生出版社,2002:75

2 李春生,徐海荣.老年人药害及合理使用中药问题.中国中西医结合杂志,2003,23(9):703

3 邓树海,刘兆平.药物动力学——理论与实践.北京:人民卫生出版社,1998:263

4 尚校军,尚欣岩.开展老年患者药学服务的重要性及相关问题.中国药房,2007,18(28):2229

5 邵建华.24例奈替米星所致不良反应分析.海峡药学,2007,19(3):101

6 陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学.第15版.北京:人民卫生出版社,2005:61

7 李燕明,缪竞智.抗菌药在社区获得性肺炎中的合理应用.中国全科医学，2008,11:1423

8 郑其萍,付联强,申遇春. 本院门诊口服抗高血压药用药分析.天津药学，2010，22(5)：43

9 邝鋆雅,徐米清. 舒血宁与前列地尔联合治疗早期肾功能不全的临床分析. 海南医学院学报, 2010,16(12) :1610