脑中风致吞咽功能障碍的早期康复护理

潘丽琴

(山东省 菜州市人民医院 261400)

急性脑血管意外是一组常见病、多发病，而吞咽功能障碍，是急性脑卒中患者常见的并发症，据报道，脑卒中急性期占16.0% －60.4%，吞咽功能障碍若得不到及时的早期康复，可造成营养成分摄入不足，重者常行鼻饲以满足机体营养需要，而轻者在自行进食过程中也常因吞咽障碍，出现呛咳、误吸、误咽而引发吸入性肺炎，严重者可因窒息危及生命。同时患者因吞咽障碍可造成不能进食，不愿进食，从而产生情绪不稳、悲观、焦虑、绝望、厌世等心理障碍，使生活质量下降，死亡率高。我科对30例脑卒中并存吞咽障碍患者进行早期(冰刺激)康复训练收到良好的效果，减少了并发症的发生。现报道如下。

1 资科与方法

1.1 一般资料 选用我科自2008年5月至2010年9月住院的急性脑卒中患者，共60例。经CT或MRI确诊的急性脑梗塞与脑出血伴有不同程度的吞咽功能障碍患者，筛除昏迷及语言理解障碍者，患者均神智清，生命体征稳定。将其随机分为两组，观察组30例，平均年龄62±3.4岁，其中男16例、女14例，受影响部位:大脑单侧15例、双侧9例、多发4例、脑干2例。对照组30例，平均年龄61.5 ±3.5岁，其中男15 例、女15 例，受影响部位:大脑单侧15例、双侧10例、多发3例、脑干2例。两组病例在年龄、性别、病变部位及性质等方面无显著性差异P＞0.05值，有可比性。

1.2 治疗方法 对照组采用一般护理常规，观察组在常规护理的基础上进行早期的冰刺激，采用自制的约3×3cm的大棉棒进行消毒后，并蘸上灭菌用水进行冰冻后，对口唇、面颊内面进行冰接触，并以前腭弓为中心(包括:后腭弓、软腭、腭弓、咽后璧及舌后部的刺激部位)，大范围、长时间的触碰刺激，并慢慢移动棉棒前端，左右相同部位交替，一次20分钟，每日两次。并让患者家属采用内装水冰冻过的矿泉水塑料瓶对口腔周围、咽喉部的皮肤进行冰按摩，每次20至30分钟，每日3－4次，同时鼓励病人努力伸出舌进行前后、左右运动，舌尖触口角、挤压脸颊内部使之膨胀等训练。舌运动伸展不充分，运动不良时，可用纱布轻轻包住舌尖用力往外拉，进行上下左右摆动，然后让患者往后伸缩舌部，进行舌前后运动。

1.3 评价方法及标准 两组病例分别在入院及住院治疗后14天进行吞咽功能评价，评价标准见表1。康复疗效判断标准:(1)≥9分为基本痊愈;(2)提高6～8分为明显好转;(3)提高3～5分为好转;(4)1～2分为无效。

表1 疗效评价标准

1.4 统计学方法所得数据采用x2检验。

2 结果

见表2。从表中可以看出治疗后观察组总有效率明显优于对照组，康复效果比较经 x2检验 x2=7.93，P＜0.01，差异有极显著性意义。且观察组无一例发生吸入性肺炎，对照组有2例出现程度不同的吸入性肺炎。提示正确运用冰刺激进行早期康复训练，能促进吞咽功能的恢复。

表2 观察组与对照组康复效果评价例(%)

3 讨论

食物的吞咽过程是指食物经口腔、咽部、食管依次到达胃的全过程。Lepold等人(1983)把这一过程分为先行期、准备期、口腔期、咽部期、食管期5个阶段。正常情况下，每次吞咽过程不超过5s。

急性脑卒中引发的吞咽功能障碍，根据障碍的部位可分为大脑半球病变和以延髓为中心的脑干病变。在大脑病变中，一侧性病变在数周内自然恢复的病例较多，若存在两侧性病变的呈假性球麻痹状态，假性球麻痹表现在准各期、口腔期障碍严重，咀嚼、食块形成，食块移送困难，但吞咽反射有一定程度的残留。由于神经损伤，吞咽机能缺少适当的节律和反射，表现为吞咽反射迟缓，这种时间差会引起误咽，尤其是液体易失控，而自行流入咽部，出现呛咳、吸入性肺炎。球麻痹是由于殃及脑干部延髓吞咽中枢的病灶引起，障碍主要发生在咽部期，特征是吞咽反射的诱发极其微弱甚至消失，在先行期、准备期，甚至口腔期没有障碍，即使有也很轻微。因此球麻痹误咽情况突出。

冰刺激主要针对吞咽障碍患者吞咽反射延迟或消失症状，有效地提高软腭和咽部的敏感性，增加感觉输入，兴奋运动通路上的各级神经元，促进神经元轴突再生，树突侧枝长芽及突触阈值改变，发挥储备或休眠状态的神经功能，调节神经元的兴奋性，重建神经功能网络，实现功能重建，恢复其功能。冰刺激还能松弛高度紧张的面部、咽喉部肌肉，使吞咽反射顺利进行。当已开始经口腔进食时，在进食前用冰刺激进行口腔内清洁，既能提高软腭和咽部对食物的敏感性，使吞咽反射容易发生，又能通过刺激，提高对摄食一吞咽的注意力，从而减少误咽。本组结果也充分显示，观察组总有效率明显高于对照组，两组比较，P＜0.01，差异有显著性意义，且观察组无一例发生吸入性肺炎，对照组有2例出现程度不同的吸入性肺炎。提示早期正确运用冰刺激对吞咽功能的恢复，防止误吸、误咽等并发症有积极的作用。

冰刺激操作简单、易掌握、易制作，安全，经济、不良反应少，病人易耐受，效果显著。缩短了鼻饲、静脉营养的时间，减轻了病人的不适和经济负担。既能使病人及早恢复吞咽功能，减少误吸、误咽吸入性肺炎的发生。又能促进营养物质的摄入，提高摄食的愉悦，从而恢复体能。并且对疾病的恢复充满信心，对康复训练积极主动，有利于疾病包括脑血管意外所导致的言语、肢体功能障碍的恢复，降低病残率，提高生活质量，减轻社会、家庭的负担均有积极的意义。