静脉全麻联合局部浸润麻醉在小儿眼窝填充术的应用

何咸兵，周 斌，段家芳，孙 浩，赵建生

小儿眼窝填充手术时由于生理和心理耐受相对较差，局部浸润麻醉难以满足手术，因此常采用全身麻醉，但全麻存在众多风险及并发症。本研究低剂量全麻联合局部浸润麻醉对小儿眼窝填充术麻醉效果、苏醒时间、血糖和皮质醇的变化，为该手术的麻醉合理用药提供选择。

1 对象与方法

1.1 对象 2007 年1 月至2010 年12 月择期ASAⅠ～Ⅱ级行小儿眼窝填充手术40 例，年龄3 ～8 岁，男26 例，女14 例，体重12 ～24 kg，。随机分成两组，A 组20 例静脉全麻后联合眼窝深部浸润麻醉，B组20 例静脉全麻。

1.2 方法 本研究经患儿监护人知情同意，经本院道德及伦理委员会批准后进行。所有患者全麻前给药为咪哒唑仑0.1 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg、芬太尼2 μg/kg。采用丙泊酚1 mg/kg 给药诱导，阿曲库铵1 mg/kg 完成气管内插管。所有患者插管后机械通气，维持呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)在40 mm Hg 左右，持续输注0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼以维持合适的麻醉深度。全麻后A 组眼窝深部注射0.25%罗哌卡因0.25 ml/kg 浸润，B 组给予等量生理盐水。术中通过监测听觉诱发电位指数(AAI)调节丙泊酚输注速率，使AAI 维持在30 以下。所有患者常规给予昂丹司琼0.1 mg/kg 预防术后恶心、呕吐。手术结束时停用麻醉药，两组患儿均在麻醉清醒，四肢活动有力，主动睁眼后拔除气管插管，送回病房。

1.3 观察指标 监测心电图(ECG)，脉搏血氧饱和度(SpO2)，血压(BP)，心率(HR)，连接丹麦Danmeter 公司的A-Line 无创麻醉深度监测仪，监测电极置于前额正中(－)、手术对侧乳突(+)、参考电极置手术对侧前额(Fpi)。戴上耳机后给予双耳70 dB，6.9 Hz 持续刺激听觉。记录以入室所测值为基础值(T1)、插管时(T2)、眼窝深部浸润(T3)、术中分离眼窝深部组织(T4)、术毕(T5)、拔管时(T6)6 个时间点的MAP、HR、AAI 的值及丙泊酚T4点给药速率和均值。有心血管疾病、难以配合及听力异常者(纯音测听双耳听力＞30 dB)不纳入本研究。在入室后、术后3 h 分别采静脉血，置于抗凝试管中，自动血糖仪测定血糖，放射免疫法测定血清皮质醇。观察两组患儿停药至苏醒拔管时间，以及术后躁动、恶心呕吐及屏气呼吸道梗阻等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0 统计学软件进行统计学处理，所有计量数据以均数±标准差(±s)表示，成组资料采用t 检验，组间资料采用χ2分析。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况 两组患者的年龄、性别、体重、手术时间和ASA 构成比无显著差异。术中所有患者未出现体动。

2.2 血流动力学和AAI 及术中用药比较 与T1相比T2、T6点的MAP、HR 明显增高，差异有统计学意义(P ＜0.05)，在T4点MAP、HR、AAI 值B 组明显高于A 组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。术中分离眼窝深部组织(T4)点丙泊酚的输注速率及全程给药速率，A 组明显小于B 组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

2.3 血糖和血清皮质醇比较 与入室后相比术后3 h 时血糖和血清皮质醇值明显增高，差异有统计学意义(P ＜0.01)，A 组增高值明显小于B 组，差异有统计学意义(P ＜0.01)。见表3。

2.4 苏醒拔管时间及术后不良反应比较 苏醒期躁动、恶心呕吐及屏气呼吸道梗阻等不良反应，A 组发生率明显小于B 组，差异有统计学意义(P ＜0.05)，但拔管时间无明显差异(P ＞0.05)。见表4。

表1 两组术中各参数的变化)

表1 两组术中各参数的变化)

注:与T1 比较，*P ＜0.05;与B 组比较，#P ＜0.05

指标 组别 n T1 T2 T3 T4 T5 T6 MAP(mmHg)A 组2071±682±6*68±872±9#68±781±7*B 组2069±681±7*67±782±1167±882±8*HR(次/分)A 组20102±8117±9*105±4106±7#105±5118±9*B 组20104±8118±10*106±5115±8107±6120±10*AAI A 组2083±727±525±423±6#28±582±6 B 组2082±626±426±529±527±683±5

表2 两组时间点丙泊酚给药速率的比较±s)

表2 两组时间点丙泊酚给药速率的比较±s)

注:与B 组比较，*P ＜0.01

组别 n T4全程给药速率A 组200.045±0.022*0.039±0.019*B 组200.059±0.0240.051±0.022

表3 两组血糖、皮质醇的变化(±s)

表3 两组血糖、皮质醇的变化(±s)

注:与入室后比较，*P ＜0.05;与B 组比较，#P ＜0.05

项目 组别 n 入室后 术后3 h血糖A 组204.90±0.165.8±0.48*#(mmol/l)B 组204.92±0.187.2±0.68*皮质醇A 组20127±11.22142±13.51*#(ng/ml)B 组20130±10.54185±17.65*

表4 两组苏醒拔管时间及术后不良反应比较

3 讨 论

AAI 是选取中潜伏期听觉诱发电位用自回归模型计算得出的指数，在成人用于对镇静程度和意识状态的监且测安全可靠［1］。而儿童皮层细胞在3 岁时基本分化完成，到8 岁时与成人无明显差异［2］。张大志等［3］研究在丙泊酚复合芬太尼全麻时，对2个月至9 岁小儿行AAI 监测，提示AAI 与镇静评分有良好相关性，可反映患儿镇静程度和意识存在与否，但并不能预测体动。本研究选择3 ～8 岁的患儿作为研究对象，通过监测AAI 处于20 ～30 时满足手术麻醉镇静深度要求。此时不能盲目加大麻醉用量，否则可能出现麻醉过深，出现术后苏醒延迟及其他风险。

瑞芬太尼具有速效、强效、超短效，长时间输注无蓄积的优点，因而可控性极好，不仅有利于术中的血流动力学调控，而且有利于术毕后从麻醉中迅速苏醒［4］。丙泊酚和瑞芬太尼具有协同作用。考虑到患者的清醒时间随着丙泊酚输注量的积累而延长，而瑞芬太尼的停止输注半衰期仅3 ～5 min，不随输注时间而改变［5-6］。因此，如想患者获得最快的清醒，在持续输注0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼以维持合适的麻醉深度之下［7］，尽量降低丙泊酚的输注浓度，虽然眼窝深部浸润以镇痛为主，但由于其降低了手术的操作刺激反应，对镇静产生了协同作用，减少了静脉全麻药的需求。

伤害性刺激诱发机体应激反应，使儿茶酚胺和皮质醇分泌增加，葡萄糖的利用率下降致使血糖升高。高血糖与高皮质醇血症是术后应激状态下代谢改变的重要标志［8］。心理恐惧、麻醉、手术等都可作为应激源刺激小儿机体产生代谢、激素和血流动力学的变化而术后眼部不适、疼痛同样也可作为应激源，而于患儿眼窝深部浸润罗哌卡因，由于罗哌卡因是一种新型的长效酰胺类、左旋异构体局麻药，具有作用时间长、中枢神经毒性和心脏毒性低，有良好的镇痛作用且能维持4 ～6 h，极大地缓解患儿眼部的疼痛与不适。良好的术后镇痛效果在于持续有效地阻滞术中及术后伤害性刺激传入，一定程度上起到了超前镇痛和降低了机体应激反应程度，伤害性传入刺激产生于两个阶段:第一阶段是组织伤害性刺激，如手术操作;第二阶段是组织损伤的炎症反应所致，伤害性刺激传入引起中枢敏化，因此消除两个阶段的伤害性刺激传入，可以持续预防中枢敏化的形成［9］。

［1］ Kreuer S，Bruhn J，Larsen R，et al.A-line，bispectral index，and estimated effect-site concentrations:a prediction of clinical endpoints of anesthesia［J］.Anesth Analg，2006，102(4):1141-1145.

［2］ 安 刚.婴幼儿麻醉学［M］.北京:人民卫生出版社，2002:102.

［3］ 张大志，田玉科，罗 敏.异丙酚复合芬太尼麻醉下听觉诱发电位监测小儿麻醉深度的可行性［J］.中华麻醉学杂志，2005，25(2):141-142.

［4］ 魏灵欣，邓晓明，杨 冬，等.丙泊酚复合雷米芬太尼全凭静脉麻醉在小儿手术中的运用［J］.临床麻醉学杂志，2007，23(6):516-517.

［5］ Lee B，Lee JR，Na S.Targeting smooth emergence:the effect site concentration of remifentanil for preventing cough during emergence during propofol-remifentanil anaesthesia for thyroid surgery［J］.Br J Anaesth，2009，102(6):775-778.

［6］ 吴述良，杨小宁，沈根发，等.小剂量瑞芬太尼在全麻苏醒期的应用［J］.东南国防医药，2011，13(1):42-44.

［7］ 曾 毅，陈绍洋，于晓荣，等.听觉诱发电位指数指导全凭静脉麻醉期间病人输注异丙酚的效果［J］.中华麻醉学杂志，2006，26(11):969-971.

［8］ 徐 华，王保国.手术应激反应研究进展［J］.国外医学:麻醉学与复苏分册，2003，24(5):279-281.

［9］ Simonnet G.Preemptive antihyperalgesia to improve preemptive analgesia［J］.Anesthesiology，2008，108(3):352-354.