高龄食管癌两种手术方式的临床分析

周宜勇，张绍明，段德溥，才志刚，唐明明

我科1998 年1 月至2010 年10 月手术治疗≥75 岁食管癌114 例，其中直接手术组(A 组)32 例，分两期手术组(B 组)82 例，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 A 组32 例中，男27 例，女5 例，年龄75～81 岁，平均77.5 岁。B 组82 例中，男71 例，女11 例，年龄75 ～83 岁，平均78.1 岁。两组患者均有不同程度的合并症，以呼吸系统疾病及心血管疾病为主。其中轻中度肺功能不全者85 例，高血压病62 例，心电图异常92 例，糖尿病16 例。

1.2 术前准备 两组患者术前均行消化道钡透造影及胃镜检查明确病理、肿瘤位置及长度，术前胸部CT、腹部B 超了解肿瘤侵润深度及转移情况，予心电图、肺功能评价心肺功能耐受手术情况。术前戒烟，积极锻炼提高心肺功能储备，处理伴发病，控制血糖、血压、哮喘及肺炎等。

1.3 手术方式 A 组采用直接食管癌根治、食管胃吻合术(颈胸腹三切口手术16 例，右胸上腹两切口手术11 例，左胸单切口5 例)。B 组均采用分两期手术(一期行食管癌切除、食管左颈部外置、胃造瘘术;择期行二期手术即胸骨后胃代食管、食管胃左颈吻合术)。

1.4 术后处理 两组手术患者术后均进入ICU，鼓励咳嗽排痰及雾化吸入等呼吸道处理，鼓励床上活动及双下肢按摩，术后3 d 开始肠内营养，控制血压、血糖等，改善心肌供血。

1.5 统计学处理 应用SPSS 17.0 统计软件包，计量资料以(±s)表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 疗效 114 例均顺利完成手术，但A 组手术时间、出血量和术后死亡发生率明显高于B 组(P ＜0.05)，见表1。

表1 两组疗效比较

2.2 并发症 两组术后共发生各类并发症47 例:A 组25 例，其中11 例呼吸衰竭(采取BiPAP 辅助通气4 例，气管插管7 例，气管切开4 例)，7 例心脑血管意外，2 例肝肾功能衰竭，5 例吻合口瘘;B 组22例，其中9 例呼吸衰竭(采取BiPAP 辅助通气3 例，气管插管6 例，气管切开3 例)，9 例心脑血管意外，3 例肝肾功能衰竭，1 例吻合口瘘。见表2。

3 讨 论

随着人民生活水平的提高及医疗条件的改善，高龄患者接受手术的人数也随之增多。但在临床实践中发现，高龄食管癌患者术后并发症发生与术前危险因素的存在及手术方式的选择有密切关系［1］。

高龄食管癌患者病史相对较长，感觉迟钝，加之肿瘤进展相对缓慢，早期常无或症状较轻，故就诊时肿瘤范围广，常属中晚期，手术造成很大难度［2］。而且高龄患者各脏器生理功能及抵抗力下降，营养状况差，术前伴发病多，手术耐受力相对减弱，术后极易出现呼吸道及心血管并发症，这也是高龄患者围手术期死亡的主要原因［3］，因此除了系统的术前检查准备、严格的手术适应证的选择及术后完善的治疗，合理的手术方式的选择尤为重要，能有效减少术后各类并发症发生。

A、B 两组手术方式特点分析:①术前肺功能的异常及肺部疾病的存在会增加术后肺部并发症的发生，并可能因缺氧导致心律失常。A 组手术及麻醉时间长，术中对肺的挤压致呼吸道分泌物容易残留不易排出，术中对肺的挤压时间长也易造成肺挫伤，导致肺间质水肿，且此种手术方式导致胸腔胃占据胸腔容积多，术后早期由于胸腔胃突然占据了肺心的部分原始空间，给心肺功能势必造成影响［4］，特别是术后胃管引流不畅胃潴留时，对肺功能影响更大。手术创伤大，术后伤口疼痛致咳嗽无力较易出现肺部并发症;②A 组手术时间长，手术创伤大，出血量多，对循环系统影响大，较易出现低血压、低氧、心律失常等，手术操作要迅速、精致、轻柔，避免损伤重要脏器，减少对心肺功能的干扰并尽量缩短手术时间，有文献报道［5］手术时间＞4 h 的术后心脏并发症为≤4 h 手术的1.77 倍;③A 组手术围手术期一旦出现吻合口瘘，特别是胸腔内吻合口漏，急诊手术风险极大，若不及时胸腔引流，病死率较高，而B组手术则避免了此类并发症的发生;④B 组患者手术创伤小，并发症相对少，能早期足量肠内营养，术后恢复快，若病理报告提示食管病灶有外浸或淋巴结转移，可根据患者状况适当行补充放疗或化疗，择期行二期胸骨后胃代食管、食管胃左颈吻合术，从而控制肿瘤进展，延长术后生存期［6］。

B 组需先后行两次手术，第一次手术后不能经口进食，需造瘘管内饲入营养液，生活质量偏差，对于部分患者可能不能接受［7］，这也是此类手术在众多医院不能推广的主要原因。

高龄食管癌患者围手术期病死率相对较高，术前病理生理的改变及手术创伤大是死亡的重要原因［8］。手术方式应该个体化，根据患者情况尽量选择微创手术或单切口手术。若患者术前心肺合并症多、病灶范围广、浸润程度深、位置偏高、且胸腔有粘连，则不适合微创手术或单切口手术［9］，而且选择一期胃代食管手术风险大，术后并发症多［10］。我们认为，在患者理解的基础上尽量选择分两期手术，术前控制好伴发病，提高手术技巧，加强围手术期管理，可有效减少术后并发症，尽快配合术后放化疗等综合治疗，减少术后复发及转移的机会，从而延长生存期。

表2 两组术后并发症比较［例(%)］

［1］ 闫效坤，沈振亚.高龄患者食管癌43 例手术治疗的临床研究［J］.世界肿瘤杂志，2008，7(1):40-41.

［2］ 李士亭，陈胜，方友平，等.70 岁以上高龄食管癌患者的外科治疗体会［J］.中国老年保健医学，2008，6(5):44-45.

［3］ 白忠义.食管癌患者术前肺功能评估［J］.当代医学，2009，15(18):98.

［4］ 李向阳，赵一奇，黄海进，等.胸胃减容在食管癌手术中的应用研究［J］.东南国防医药，2006，8(4):251-252.

［5］ 雷 海，丁伟峰，李轶川，等.高龄食管下段癌患者两种不同手术路径治疗的临床效果观察［J］.现代生物医学进展，2011，10(9):2488-2489.

［6］ 王志刚，魏金龙，石伟成，等.70 岁以上高龄食管癌的外科手术治疗预后分析［J］.广东医学，2008，5(27):567.

［7］ 姚运红.食管癌根治术后早期内心体验的质性研究［J］.东南国防医药，2009，11(2):165-166.

［8］ 崔继承，谢 军，张传学，等.外科手术治疗高龄食管癌50 例分析［J］.淮海医药，2007，25(6):528-529.

［9］ 王大力，严紹平，赫 捷.老年食管癌患者术后肺部感染的分析及预防［J］.中国肿瘤临床与康复，2006，13(3):267-269.

［10］孙 超，石维平，束余生，等.70 岁以上食管癌患者术式选择及并发症的原因分析［J］.实用老年医学，2006，20(4):260-261.