脓毒症患者静脉血乳酸清除率的预后价值

柴艳芬，寿松涛，贾 洁

（天津医科大学总医院急诊科，天津300052）

严重脓毒症是危重症患者最常见死因，早期有效治疗是提高患者生存率的关键。血清乳酸升高是脓毒症患者组织灌注受损的重要标志。多数研究显示单次早期血乳酸测定对判断脓毒症患者预后有重要意义，少量研究发现动态监测血乳酸对脓毒症有更好的预后价值。本研究通过动态监测脓毒症患者静脉血乳酸水平，计算乳酸清除率，探讨其对脓毒症病情预后判断的临床价值。

1 对象和方法

1.1 研究对象 以2009年7月～2010年3月天津医科大学总医院急救中心收治70例脓毒症患者为研究对象，男50例，女20例，年龄26～90岁，平均（67.27±15.41）岁。病例符合2001年国际脓毒症会议脓毒症诊断标准[1]，接受脓毒症规范治疗[2]。

1.2 研究方法 测定患者入院时、入院后24h外周静脉血乳酸浓度，计算24h血乳酸清除率[3]。记录患者入院时急性生理和慢性健康评分（APACHEII评分）。

以入院28d转归分为存活组和死亡组，比较两组血乳酸及其清除率变化。绘制血乳酸清除率判断预后的ROC曲线，以截断点将患者分为高乳酸清除率组和低乳酸清除率组进行生存分析。

1.3 统计学处理 用SPSS16.0统计软件包处理数据。正态分布定量资料以±s表示，用独立样本t或t’检验；定性资料用χ2检验。经非条件Logistic回归筛选对预后有意义的指标。用Pearson积差相关对正态分布资料进行相关性分析，绘制ROC曲线，计算曲线下面积并寻找截断点。应用Kaplan-Meier（K-M）法绘制生存曲线，两生存曲线比较用logrank检验。

2 结果

存活组和死亡组年龄、性别、入院时血乳酸[(3.80±1.22) mmol/L vs(3.31±0.87)mmol/L）]差异无统计学意义（P＞0.05），APACHEII评分(20.37±5.36)vs(29.76±6.87)、24h时血乳酸[(2.98±0.60)mmol/L vs(3.64±0.71)mmol/L）、乳酸清除率[(18.34± 13.26)%vs(-14.02±25.44)%]差异有统计学意义（P＜0.05）。

多因素非条件Logistic回归分析示，高APACHE II评分（Wald=8.023，P=0.005）和低乳酸清除率（Wald=9.192，P= 0.002)是脓毒症者死亡的独立危险因素。

Pearson相关显示，入院24h血乳酸水平与APACHEII评分正相关（r=0.529,P＜0.01）；乳酸清除率与APACHEII评分负相关（r=-0.393，P＜0.01）。

入院时血乳酸、24h血乳酸、乳酸清除率和APACHE II评分判断脓毒症患者预后的ROC曲线下面积分别为0.401（95%CI:0.259-0.543）、0.763(95%CI:0.643-0.883)、0.925(95%CI:0.859-0.990)、0.873(95%CI:0.790-0.955），血乳酸清除率最佳预测值（截断点）为10%，以此判断脓毒症患者预后敏感度为90.5%，特异度为87.8%。

以血乳酸清除率10%为限划分高、低乳酸清除率组，绘制入院28d生存曲线，后者生存率明显低于前者（χ2= 47.705，P=0.000）。

3 讨论

乳酸是葡萄糖无氧代谢产物，生理情况下，主要由骨骼肌、皮肤、脑、小肠黏膜和红细胞产生，经肝脏代谢、肾脏分泌排泄。正常血乳酸水平为(1.0±0.5)mmol/L，动脉血乳酸约为静脉的1/2～2/3。脓毒症时血乳酸浓度升高是多因素的，循环功能障碍和凝血异常导致组织低灌注、肝肾功能受损使乳酸代谢能力减低及PDH复合体功能障碍是主要原因[4]。Bakker等发现连续监测脓毒性休克者血乳酸水平能更好预测器官衰竭和死亡，血乳酸>2mmol/L超过6h病死率明显增加。多中心研究也显示早期乳酸清除率是严重脓毒症患者住院死亡的独立预测因素[4]。

本研究发现，脓毒症患者入院时平均静脉血乳酸水平> 3.0mmol/L，但单次血乳酸水平对脓毒症患者预后并无判断价值。入院24h后血乳酸水平变化及乳酸清除率对评估脓毒症患者预后有更好的敏感性及特异性，其预测价值与APACHEII评分相近。以24h血乳酸清除率低于10%预测死亡，敏感性90.5%，特异性87.8%。低乳酸清除率者生存几率明显减低。

[1] Levy MM,Fink MP,Marshall JC,et al.2001SCCM/ESICM/ACCP/ ATS/SISInternationalSepsisDefinitionsConference[J].IntensiveCare Med,2003,29(4):530

[2]Dellinger RP,Levy MM,Carlet JM,et al.Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008[J].Intensive Care Med,2008,34(6):17

[3] Nguyen HB,Rivers EP,Knoblich BP,et al.Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock[J].Crit Care Med,2004,32(8):1637

[4] Arnold RC,Shapiro NI,Jones AE,et al.Multicenter study of early lactate clearance as a determinant of survival in patients with presumed sepsis[J].Shock,2009,32(1):35