免疫营养剂对重症胰腺炎患者疗效观察

韩 梅，刘 彤，刘 刚，王鹏志

（天津医科大学总医院普通外科，天津300052）

急性胰腺炎为临床常见的一种急腹症，其中急性重症胰腺炎（severe acute ancreatitis,SAP）约占20%，其发病急、发展快、病情凶险，全身炎症反应极其严重，免疫系统及肠道黏膜结构和功能严重受损。应激、禁食和使用抗生素等导致肠道微生态的破坏，均可促进肠道细菌移位，引发肠源性感染，导致较高的病死率[1]。本临床研究以免疫营养剂谷氨酰胺(Gln)作为一种营养底物，观察其对SAP临床治疗意义，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2007年2月～2010年1月我科收治的SAP患者60例，其中，男性38例、女性22例，年龄30～72岁，中位年龄为41岁。

1.2 诊断标准 60例SAP患者，诊断符合中华医学会外科学会胰腺学组2006年11月通过的《重症急性胰腺炎诊治指南》[2]，入院时APACHE II评分均≥8分。

1.3 病例分组 入选病例中，28例患者予以常规治疗作为对照组，32例在常规治疗的基础上给予谷氨酰胺治疗作为观察组。

1.4 治疗方法 入院后所有患者均给予规范的综合治疗，包括（1）禁食水和胃肠减压；（2）抗休克、纠正水电解质紊乱和维持酸碱平衡，及时补液；（3）抑制胰酶的分泌，应用生长抑素及制酸剂；（4）早期应用广谱抗生素，防止继发感染；（5）给予肠外营养；（6）保护重要器官及防止多器官功能衰竭；（7）对有急性呼吸窘迫综合征患者及时应用呼吸机，以改善缺氧和胰腺微循环。观察组患者每日1次，静脉滴注谷氨酰胺（重庆莱美药业股份有限公司，莱美活力）20g/d。

1.5 研究方法 收集患者入院及治疗1周后的APACHE II评分及急性生理学评分各项指标，记录肠道功能恢复时间，ICU治疗天数，胰周感染例数，中转手术例数和死亡例数。其中，具有以下指标认为肠道功能恢复，包括肠鸣音>5次/min、肛门排气和腹胀明显缓解。

1.6 统计处理方法 使用SPSS17.0软件包，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组和对照组患者入院时情况 两组病人在年龄（P=0.61）、性别（P=0.89）、SAP诱因（P均> 0.05）和病情严重程度上均无统计学差别，资料具有可比性，见表1。

表1 观察组和对照组患者治疗前病情状况Tab 1 Compare patient’s condition before treatment between observation group and control group

2.2 治疗转归 非手术治疗过程中6例患者转手术治疗，其中对照组4例：胰周脓肿行超声引导下穿刺引流1例；非手术治疗病情好转后行EST1例；胰周及盆腔引流，空肠造瘘，胆囊切除，胆总管切开探查取石，T管引流1例；胰周及盆腔引流，空肠造瘘，胆囊切除，胆总管切开探查取石，T管引流1例。观察组2例：胰腺假性囊肿感染行超声引导下穿刺引流1例；非手术治疗病情好转后行EST1例。4例患者死亡，观察组2例：呼吸衰竭并心功能衰竭1例；呼吸衰竭1例。对照组2例：呼吸衰竭合并肾衰竭1例；呼吸衰竭1例。余患者经积极治疗均治愈出院。

2.3 APACHE II评分变化 因资料原因，1周内中转手术及死亡患者未进入组做比较，其余患者APACHE II评分在入院1周后与对照组比较有显著统计学意义，急性生理学评分中的白细胞计数、PaO2、心率及呼吸频率与对照组比较有显著统计学意义，见表2。

表2 观察组和对照组患者治疗后病情状况的比较Tab 2 Compare patient’s condition after treatment between observation group and control group

2.4 两组ICU治疗天数和肠道功能恢复天数的比较 中转手术及死亡患者不计入组中做比较，观察组肠道恢复时间比对照组缩短，ICU治疗天数观察组明显低于对照组，见表3。

表3 两组ICU治疗时间、肠道恢复时间对比Tab 3 Compare treatment time in ICU,recovery time of intestinal canal between observation group and control gronp

3 讨论

SAP发生后，组织损伤、坏死等原因造成循环中肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素（IL）和脂多糖水平增高，进一步刺激IL-6、IL-8等的产生，造成第1次高细胞因子血症，激活中性粒细胞集中于肺、肝等器官，但此时还不至于造成严重的器官损伤。随后，患者由于呕吐、进食不佳等原因，导致体液丢失，血液浓缩，血容量下降。机体为保证重要生命脏器的血供，减少对肠道的血液灌注，肠道因缺氧使肠黏膜屏障受到破坏，加上长期禁食使得肠黏膜绒毛的营养状况下降，加剧肠道黏膜屏障的破坏，肠道屏障通透性增高，是细菌和内毒素大量易位的前提条件[3]。同时，SAP导致肠麻痹，肠道净化作用减弱或消失，使细菌穿透黏液层黏附于上皮细胞的机会增加；肠蠕动减弱，肠内有害菌过度繁殖，进一步加剧肠道内细菌及内毒素易位。由于肠道菌群及内毒素移位，机体发生过度炎症反应综合征（SIRS），同时细菌在坏死的胰腺内大量繁殖，继发的胰腺或其他部位如肺脏的感染，又通过SIRS启动继发性的MODS，最终形成对机体的“二次打击”作用，加重SAP病情[4]。

在此应激状态下，肠道对葡萄糖的吸收量下降，对Gln吸收量增加，Gln成为肠道黏膜细胞增殖和修复的能量底物[5]，其在增加肠黏膜细胞活力、维护肠黏膜上皮、恢复缺损绒毛高度和隐窝深度等方面都有很好的作用，有效地维护肠道黏膜屏障[6]。Gln是淋巴细胞和巨噬细胞的主要能量物质，它可作用于肠黏膜固有层的淋巴细胞，使其分泌大量S-IgA。肠黏膜黏液中所含的S-IgA能有效阻止细菌在肠黏膜细胞上的附着，是肠黏膜屏障的一道防线[7]；同时S-IgA还能中和肠道中的毒素，使其在肠道中的浓度降低，这对于防止肠道内的细菌和毒素的易位是极为有利的，并且可以减少SAP时机体细胞因子和炎症介质的释放。谷氨酰胺供应不足可以影响淋巴细胞和巨噬细胞免疫功能应答，使机体的细胞免疫受抑制[8]，从而降低机体的免疫功能。本研究结果显示，由于Gln可修复肠道黏膜屏障，提高机体免疫功能，因此可减轻机体SIRS。SAP患者在规范治疗的基础上，加用免疫营养剂谷氨酰胺，几个体现全身炎症反应的指标，如白细胞计数、心率、呼吸频率等得到改善，并可以提高PaO2，增加机体供氧。同时Gln为肠道细胞底物，为其供能，使其功能恢复加快，能缓解腹胀症状，促进肠蠕动。

综上所述，Gln可减轻急性重症胰腺炎诱发的SIRS，促进肠道功能恢复，缩短患者ICU治疗天数，减轻患者的痛苦及经济压力。目前，关于Gln使用的剂量、时机、方式仍需进一步的临床试验证实。

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