彩色超声诊断高血压颈动脉斑块溃疡出血致脑梗死1例

王利花 赵雅培 张丽艳

患者，男，77岁。主因无明显诱因出现左下肢无力、行走拖曳、持续无缓解1个月余入院。入院查体:BP:138/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神清，无头痛头晕，无恶心呕吐;左下肢肌力Ⅳ+级，右下肢肌力Ⅴ级;左侧肢体腱反射(+++)，右侧肢体腱反射(++);左侧双划征(+)，右侧双划征(-)。既往高血压6年，血压最高达215/80 mm Hg，2型糖尿病10年，脑梗死病史4年，短暂性脑缺血半年，冠心病支架术后1年。

颈动脉彩色超声检查:右侧颈总动脉(RCCA)远心段至右侧颈内动脉(RICA)起始部内膜不均匀增厚，部分近似云雾状低回声，表面不光滑，部分向内凹陷，厚约6.4 mm(图A)，管腔狭窄，最窄处位于分叉部，直径狭窄比率约60%，内还可见斑片状强回声，后方伴声影，大者范围约6.4 mm×2.5 mm。左侧颈总动脉中段至分叉部内侧壁内膜不均匀增厚，最厚处约2.7 mm，左侧颈总动脉分叉部至左侧颈内动脉起始部前后壁内膜不均匀增厚，最厚处分别约3.2 mm、3.0 mm，管腔狭窄，最窄处位于分叉部，直径狭窄比率约54%，内还可见散在点片状强回声，后方伴声影，大者位于前壁，范围约6.4 mm×2.5 mm。CDFI、CDE:上述内膜增厚及斑块形成处均可见血流充盈缺损，右侧颈总动脉分叉部斑块凹陷处可见红蓝血流充填(图B、C)。PW:双侧颈内动脉频谱呈高速高阻型，波形呈毛刺状(图D)。诊断意见:1、双侧颈总动脉及颈内动脉内膜增厚，斑块形成，管腔狭窄(右侧颈总动脉分叉部溃疡斑及血栓形成;(2)双侧颈内动脉频谱异常(符合狭窄后改变)。

脑CT检查:右侧基底节区可见多发点片状低密度灶，边缘欠清。诊断意见:右侧基底节区腔隙性脑梗死。

颈动脉CTA检查:右侧颈总动脉分叉部管壁呈环形增厚，可见新月形充盈缺损，最厚处约3.3mm(窄50%)，管壁外缘可见多发斑块状钙化;左侧颈总动脉近分叉部、左侧颈内动脉起始段、左侧颈外动脉起始段管壁外缘可见多发斑块状钙化。诊断意见:(1)右侧颈总动脉分叉部管壁环形增厚伴多发斑块状钙化(内见血栓形成，管腔窄50%);(2)左侧颈总动脉近分叉部、左侧颈内动脉及左侧颈外动脉起始段多发斑块状钙化。

图A RCCA膨大处溃疡斑及血栓形成

图B 纵切面RCCA溃疡斑处红蓝血流充填

图C 横切面RCCA溃疡斑处红蓝血流充填

图D 狭窄后RICA高速高阻型、毛刺状频谱

讨论 颅外颈动脉粥样硬化是脑梗死发病的重要病理基础，颈动脉粥样硬化斑块的形成及其稳定性与脑血管疾病的发生密切相关。颈动脉粥样硬化斑块好发于颈动脉分叉部，其次是颈总动脉和颈内动脉的起始部，颈外动脉少见。因为这些部位血流缓慢，血管急速伸展，血液产生涡流，脂质易沉积而使血管壁受到损害，有利于斑块和附壁血栓形成。

目前公认动脉粥样硬化与高血压关系密切，高血压促进动脉粥样硬化的发生与发展［1］。李凤莉［2］研究表明，原发性高血压患者颈动脉粥样硬化斑块形成的发生率受性别和年龄影响，男性发生率明显高于女性，并随着年龄升高而升高;而与高血压级别和患病年限无明显相关性。较高的血压更容易使斑块所处的血管发生扩张或痉挛，致使斑块经常受到这种因血管壁变形而出现的扭转或挤压力，长时间的受力使斑块发生变性、溃疡、断裂和出血常可诱发血栓形成，使已狭窄的动脉腔血流量显著减少，可突然闭塞，导致血栓性脑梗死，脱落的小栓子堵塞于远端小动脉，可引起突发的和不可预测的短暂性脑缺血发作和血栓栓塞性卒中。此即常说的溃疡斑:指斑块表面溃疡形成，斑块较大，基底较宽，表面出现凹凸，超声显示为“火山口状”。

该患者为老年男性，以肢体障碍为体征发病，既往有脑梗死、短暂性脑缺血发作、高血压、糖尿病、冠心病支架术后史;辅助检查:彩色超声与CTA诊断结果基本一致，CT与患者体征一致;存在动脉粥样硬化斑块形成的诸多危险因素和颈动脉斑块溃疡、破裂、出血所致脑梗死的确诊依据。

由于颈动脉位置表浅，高频超声检查颈动脉容易操作;二维超声可明确斑块位置、大小及回声特点，彩色多普勒血流成像对回声很低接近新鲜血栓的溃疡斑边缘特点能清晰显示，还能间接判定血管狭窄程度。有报道应用高频彩色超声检测颈动脉硬化斑块的准确率高，与动脉造影符合率为90%［3］，且无创伤、无痛苦，重复性好，因此，颈动脉超声检查是目前临床上筛选高危患者的有效方法。

1 余振球，赵连友，惠汝太，等主编.实用高血压学.第1版.北京:科学出版社，2007.1477-1479.

2 李凤莉.发性高血压患者颈动脉粥样硬化斑块形成的影响因素分析.中国实用医药，2008，33:107-109.

3 周雪珍.颈动脉斑块和狭窄与急性脑梗死的相关分析.临床和实验医学杂志，2007，6:54.