经皮跟腱延长术联合甲钴胺和全接触石膏支具治疗糖尿病足部神经性溃疡疗效观察

韩雪峰 付志民 孟宪文 张志宏 张宁

足部溃疡是糖尿病最常见的慢性并发症，引起溃疡的主要原因为神经性溃疡［1，2］。据报道，在美国约60%的糖尿病足部溃疡为神经性溃疡，20%为血管性溃疡，20%为混合性溃疡。足部溃疡久治不愈，继发感染，引起坏疽，最终导致大约85%的患者下肢截肢［3，4］。因此，如何尽快治愈伤口，恢复足的功能，最大程度的减少溃疡复发，以避免截肢，是外科医生所面临的重大挑战。为了探索出一种更加有效的治疗方法，我院采用经皮跟腱延长术［5］联合甲钴胺、全接触石膏支具(TCC)治疗糖尿病足部神经性溃疡，取得了满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2005年3月至2008年2月糖尿病足部神经性溃疡患者45例，其中男24例，女21例;年龄(54±7)岁;溃疡病程(33±13)d。根据糖尿病足的Wagner分级法:1级21例，2级14例，3级7例，4级3例。所有病例均为单纯神经性溃疡，排除血管性溃疡和混合性溃疡。所有病例随机分为2组:对照组25例，其中男13例，女12例;年龄(54±7)岁;溃疡病程(33±13)d;血糖(14±5)mmol/L;溃疡面积(16±4)mm。治疗组20例，其中男11例，女9例;年龄(53±7)岁，溃疡病程(32±14)d;血糖(13±4)mmol/L;溃疡面积(16±4)mm。2组患者性别比、年龄、溃疡病程、血糖、溃疡面积等方面差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 入选标准 (1)均符合1997年美国糖尿病协会建议标准。(2)足部一处或多处溃疡。(3)10 g尼龙丝检查法测试，足部感觉异常，有周围神经病变［6］。(4)音叉测定或Biothesiometer测定振动觉异常。(5)踝肱比(ABI)﹥0.9，踝肱脉搏波传导速度(baPWV)无异常。(6)排除血管性溃疡和混合性溃疡，排除导致周围神经病变的其他疾病。

1.3 方法 患者入院后均控制饮食，胰岛素调节血糖至正常范围，溃疡清创，使创面新鲜，切除周围的胼胝并换药，使用敏感抗生素控制感染。治疗组在此基础上行经皮跟腱延长术、甲钴胺营养神经治疗(500μg，2次/d，静脉滴注)、全接触石膏支具固定。手术方法如下:腰麻，常规消毒铺巾，助手保持患肢伸膝位，足尽量背伸使跟腱紧张，术者摸清跟腱的位置，取两个针头，第一个垂直插在跟腱止点上方、跟腱中央，第二个垂直插在约腱腹交界处的跟腱中央。注意避免损伤血管神经，用11号尖刀以针头固定部位为界限，分别从左右侧方刺入横切跟腱的一半。将足缓慢用力背伸，使切断的跟腱滑动延长，此时能听到肌腱撕裂的声音。术后全接触石膏支具固定6周。

1.4 疗效判定 痊愈:溃疡完全愈合。有效:溃疡面积缩小＞50%。无效:溃疡不愈合。总有效率=(痊愈例数+有效例数)/总例数×100%。所有病例随访3年，观察复发率。

1.5 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组总有效率明显高于对照组，痊愈时间明显短于对照组，复发率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组病例疗效比较

3 讨论

糖尿病足部神经性溃疡常发生在胼胝形成后的足趾、足跖，因此治疗的关键是减轻原发病变造成的压力，以促进足底溃疡的愈合。现临床上常用的糖尿病足部神经性溃疡的治疗方法有:(1)足部制动、穿可以将重量负荷转移到低压力区的鞋或支具［7］。该治疗无创伤性，有一定的治疗效果，但溃疡愈合慢，愈合率低。(2)高压氧疗(高压氧靴，高压氧舱)，理论上高压氧可以促进伤口的愈合，但尚无有说服力的报道和一致的认定标准。(3)局部应用多种生长因子(如血小板衍生生长因子、成纤维细胞生长因子、表皮生长因子等)，可取得一定效果，但使用单一生长因子效果不好［8］。(4)足趾溃疡修复术，该治疗不能减轻前足的异常高压力，溃疡复发率高［9］等。经皮跟腱延长术是一种微创小手术，能将患者行走中的重心从足掌转移到足跟，让足跟部的脂肪垫缓冲压力和减轻振荡，从而减少感染及溃疡发生的机会，促进溃疡愈合。经皮跟腱延长术与传统的切开跟腱延长术相比较，具有如下优势:(1)避免了切开手术造成的跟腱纤维鞘、滑膜鞘与跟腱的粘连。(2)避免了切开手术造成的腱旁组织剥离和血运破坏。(3)手术微创、损伤小，伤口无需缝合，无菌敷料包扎即可。(4)由于大量胶原纤维及纤维细胞增生，愈合后的跟腱强度不小于切开手术后的跟腱强度。

甲钴胺是一种活性维生素B12制剂，对神经组织具有良好的传递性。与普通维生素B12相比，甲钴胺更容易进入神经细胞器中，刺激轴浆蛋白质合成，使轴突受损区再生。甲钴胺通过甲基转化反应，可以促进核酸、蛋白质、脂质代谢，改善神经组织传递及代谢障碍，它还能促进轴索内结构蛋白的输送和轴索的再生，提高蛋氨酸合成酶的活性，促进髓鞘的主要结构脂质卵磷质合成从而修复损伤的髓鞘，促进周围神经功能恢复。

全接触石膏支具是治疗糖尿病足神经性溃疡和足部畸形(如Charcot关节)的公认、有效方法，其原理包括:(1)重新分布足底的压力。(2)使部分足底的压力负载转移到石膏支具。(3)降低行走速度，纠正错误步态。(4)逐步纠正足部畸形。(5)让患足得到充分休息，有效控制水肿。

本研究结果显示:治疗组与对照组相比，治疗总有效率明显提高，愈合时间明显加快，复发率明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。从而证明了经皮跟腱延长术联合甲钴胺、全接触石膏支具治疗糖尿病足部神经性溃疡具有满意的临床疗效，值得临床进一步推广研究。

1 Boulton AJM.Diabetes Metab Res Rev，2000，16(Suppl 1):S2-S5.

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3 Reiber GE.The epidemiology of diabetic foot problems.Diabetic Med，1996，13:S6-S11.

4 Reiber GE，Smith DG，Vileikyte L，et al.Diabetes Care，1999，22:157-162.

5 Hoke M.An operation for the correction of extremely relaxed flat feet.J Bone Joint Surg，13:773-783.

6 McGill M，Molyneauz L，Yue DK.Use of the Semmes W einstein 5.07/10gm monofilament:the long and the short of it.Diabetic Medicine，1998，15:615-617.

7 Knowles A.The role of pressure relief in diabetic foot problems.Diabetic Foot，1998，1:55.

8 Levin ME.Foot Lesions in patients with diabetes mellitus.Endocrinol Metab North Am，1996，25:447-462.

9 Sayner LR，Rosenblum BI，Giurini JM.Elective surgery of the diabetic foot.Clin Podiatr Med Surg，2003，20:783-792.