9 865例女性不孕的临床病因分析

周巧艳 郭凤月 李兴华

河北省深州市计划生育服务站(053800)

不孕不育在世界范围内呈不断上升趋势,特别是在发展中国家发生率更高。生育问题涉及婚姻家庭,也是社会问题,更是公众关注的问题。世界卫生组织(WHO)在 20世纪 80年代末期报告不孕不育率在发达国家为 5%～8%,在发展中国家可达 30%[1]。为了分析农村地区不孕不育发生的病因,我们按照 WHO标准进行临床病例的分析,报告如下。

1 临床资料和方法

对 2002年 3月 ～2009年 12月来源于本地区不孕不育专科门诊 9 865例的病例进行分析。年龄 21～43岁,其中原发不孕 4 060例(41.2%),继发不孕5 805例(58.8%)。农民占 90.2%(8 090/9 865),其他职业占 9.8%。采用不孕不育诊断标准[1～4],对女方就诊情况进行检查分析,仔细询问病史(特别注意月经史),进行常规妇科检查和白带常规、B超、输卵管造影、血清免疫抗体和病原学微生物抗体(免疫金标法,检查 IgM和 IgG,有一种阳性即为阳性)等项目的检查。采用医学统计程序进行 χ2检验。

2 结果

2.1 白带常规检查

白带清洁度Ⅲ以上为 80.7%,以细菌性最高(60.8%),细菌性 ＞原虫性 ＞霉菌性 ＞滴虫性。均为继发不孕明显高于原发不孕(P＜0.01～0.001)。见表 1。

表 1 患者白带化验结果

2.2 血清抗体检查

4 种病原体抗体检查解脲支原体最高(38.9%),沙眼衣原体其次(17.3%),均为原发不孕明显高于继发不孕组(P＜0.01～0.0001)。5种生殖免疫抗体测定在原发不孕和继发不孕间无明显差异(P＞0. 05)。见表 2。

表 2 患者各种抗体阳性率

2.3 女性不孕者中月经失调的表现

原发与继发不孕者月经失调无明显差异,故合并分析。月经规律(28～30d)、月经提前(提前 ＞7d,周期 ＜21d)、月经延迟(推后 ＞7d,周期 ＞35d)、月经稀发(周期 3～6个月或 3个周期者以上)、月经不定期(月经提前或延迟不定)和闭经(连续 ＞6个月无月经)者,分别占 58.4%、3.8%、16.0%、12.1%、4.6%和 5.1%。显示在不孕者中,月经失调者占 41.6%。

2.4 女性不孕的主要病因分析

通过系统检查,有两种以上原因时以最主要因素分类,结果见表 3。可以看出,84.78%的原发不孕有明确病因,94.25%的继发不孕有明确病因。除子宫因素外,其他 7种因素在原发不孕和继发不孕间均有差异(P＜0.01～0.001);输卵管因素和排卵因素为继发不孕组高于原发不孕组;性生活、阴道、宫颈、免疫、不明原因等 5项因素均为原发不孕组明显高于继发不孕组。显示原发不孕与继发不孕的病因学不同。

表 3 患者不孕的主要病因分类

2.5 各种不孕因素分析

①性生活因素,在原发不孕表现为性交不能 4例和心理紧张 5例,继发不孕表现为性冷淡、反感、拒绝同房 4例。②阴道因素,原发不孕包括双阴道 3例、无阴道 1例、阴道畸形 9例。③宫颈因素,原发不孕包括严重畸形、发育不良 11例和严重的囊肿增生包块 8例,继发不孕包括严重畸形(主要是因为慢性宫颈炎治疗后继发的严重粘连)8例和严重的囊肿增生包块 5例。④子宫因素,原发不孕主要为原发子宫发育不良(始基子宫、幼稚子宫、子宫发育偏小等)46例和子宫内膜发育严重不佳 42例、子宫畸形 26例等,继发不孕主要为严重的子宫内膜发育不佳 127例和肌瘤 39例、宫腔粘连 12例等。⑤输卵管因素,输卵管双侧完全梗阻、单侧梗阻伴另侧通而不畅、单侧梗阻另侧基本正常、双侧通而不畅、单侧通而不畅在原发不孕分别为 12.7%(175/1 377)、33.9%(467/1 377)、3.3%(45/1 377)、45.5%(627/1 377)、4.6%(63/1 377),在继发不孕分别为 25.3%(663/2 619)、39.4%(1 032/2 619)、1.2%(31/2 619)、32.3%(846/2 619)、1.8%(47/2 619)。⑥排卵因素,主要包括无排卵、排卵障碍(卵泡生长缓慢、萎缩、不排放、黄素化)和多囊卵巢综合征等表现,原发不孕分别为 46例、704例和435例,继发不孕分别为 107例、1152例和 799例。 ⑦免疫因素,主要是抗精子抗体、抗卵巢抗体和抗子宫内膜抗体阳性。同时具有 2项以上阳性者在原发不孕组为 64.9%(469/725),在继发不孕组为 73.8%(442/599)。

2.6 病因学因素的顺位和表现

不孕的主要影响因素顺位为输卵管和排卵因素(80.56%),其次是免疫性因素和子宫因素(13.39%),此 4种因素共占 93.95%。在不孕者中,可以检查出多种影响生育的因素同时并存,同时具有 1、2、3和≥4项因素者,分别占全部不孕者 12.5%(1 237/9 865)、36.1%(3 563/9 865)、39.5%(3 892/9 865)、11.9%(1 173/9 865)。

3 讨论

生育是多环节精细协调的过程,任何一个环节出现障碍均可干扰妊娠的成功而导致不孕不育和生育不能。近年来,环境的变化导致包括中国在内的人生育力明显下降,干扰人生育潜能的因素不断增多,使不孕不育症患者增加。不孕不育成为继肿瘤和心血管疾病外的第三大疾病[5]。近几十年来,人们生育观念的变化,使不孕不育症的研究逐渐成为紧迫和日益引起关注的问题,关系到家庭幸福和社会稳定。

本文通过对本地区主要为农村不孕不育就诊患者的分析,显示各种病原体感染高发,白带异常者占80.7%,以细菌性白带为主(60.8%),支原体和衣原体血清阳性者占 62.4%。不孕的主要病因学因素顺位为输卵管、排卵因素、免疫性因素、不明原因、子宫因素和宫颈因素;原发不孕与继发不孕的病因表现明显不同,继发不孕者的输卵管因素和排卵因素明显高于原发不孕者,原发不孕的性生活因素、阴道因素、宫颈因素、免疫因素、不明原因 5项明显高于继发不孕。继发不孕的病因可能与妊娠或生育后的节育措施、婚龄长、性生活暴露时间多、宫内干预(流产史、生产史)等因素密切相关。分析显示不孕者中多种微生物高感染率是造成输卵管不良的主要诱因,应进行不孕症病因学影响因素的研究。

通常认为在不孕不育者中男方因素和女方因素各占 50%。但是,一些影响生育的因素并非是绝对的,有男女双方相互影响、相互协调、相互制约的关系在起着较大的作用。如果考虑男方因素,真正影响生育的主要因素与单独分析女方的病因完全不同。过去认为不明原因不孕占到 37.9%(1984,Harrison)和28.0%(1985,Hull)[2],但是,随着科技水平的发展,特别是近年来生殖医学工程技术的快速进步,使人们可以更多地发现不孕的可能病因,真正的不明原因性不孕正在逐渐降低。

本文结果提示 84.78%的原发不孕有明确病因,94.25%的继发不孕有明确病因。说明大部分的不孕原因是可以明确并寻找诊断和干预治疗措施。但是,在不孕病因分析中,无法准确获得涉及个人隐私特别是婚前的性生活史、妊娠史、妊娠结局等情况,而年龄和婚姻生活等生物学方面的因素对生育有明显的影响。

1 WHO.不育夫妇标准检查与诊断手册[M].北京协和医院和国家人口计生委科学技术研究所.1995：40.

2 罗丽兰.不孕与不育[M].北京：人民卫生出版社,2000：140-377.

3 葛秦生,连丽娟.生殖内分泌与妇科疾病诊治手册[M].北京：科学技术文献出版社,2002：539-549.

4 葛秦生.临床生殖内分泌学[M].北京：科学技术文献出版社,2001：536-636.

5 唐立新,王奇玲,文任乾,等.广东省初婚夫妇不孕症发病率现状调查[J].中国预防医学杂志,2005,6(2)：106-108.