局麻下甲状腺手术对预防喉返神经损伤的优势研究

何永坚

(广州市番禺区榄核医院 广州 511480)

局麻下甲状腺手术对预防喉返神经损伤的优势研究

何永坚

(广州市番禺区榄核医院 广州 511480)

目的 探讨甲状腺手术所致喉返神经损伤的原因及预防措施。方法 回顾性分析我科2001年10月至2010年10月手术治疗的甲状腺病变患者300例,随机分为A、B、C3组,每组100例,A组采用局部浸润麻醉,术中不分离喉返神经,语音检测喉返神经是否损伤;B、C2组采用全麻,B组患者术中部分或全部分离喉返神经,C组手术过程中不分离喉返神经,对比分析3组术后喉返神经损伤状况。结果 A组局麻下施行甲状腺手术,不显露喉返神经,术后喉返神经的损伤及并发症的发生情况优于B、C2组。结论 用局部麻醉、手术中即时语音检测喉返神经是否损伤,或者术中部分或全部喉返神经分离,是预防喉返神经损伤的有效措施。

局麻 甲状腺手术 喉返神经损伤

甲状腺手术是外科医生最常见的手术之一,由于喉返神经位置隐蔽又与甲状腺下动脉毗邻紧密,且无恒定的解剖关系,因此,在行各类甲状腺手术中,最常见的并发症就是喉返神经(RLN)损伤,发生率为5%～6%,多数为单侧损伤[1],损伤发生者可出现声音嘶哑,严重者出现呼吸困难,甚至窒息。目前对于甲状腺手术临床中尚存在较多的争议,本文通过回顾性分析我院自2001年10月至2010年10月甲状腺手术300例,分别采用不同的麻醉及手术方式,来探讨甲状腺手术喉返神经损伤的危险因素,报道如下。

表1 3组患者的一般资料(例)

表2 3组RLN损伤情况比较(例)

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科2001年10月至2010年10月手术治疗的甲状腺病变患者300例,其中男性102例,女性198例。年龄20～70岁,平均47岁。其中结节性甲状腺肿182例,甲状腺腺瘤61例,结节性甲状腺肿并腺瘤18例,甲状腺功能亢进39例。术前检查排除已有声音嘶哑及声带麻痹或CT影像学检查证明有气管病变的的患者。3组患者性别、平均年龄等一般资料,差异无统计学意义,具有可比性,其甲状腺病变资料,见表1。

1.2 麻醉及手术方法

A组:均在1%普鲁卡因或1%利多卡因局部浸润麻醉下施行甲状腺手术,不显露喉返神经,术中随时让患者说话,了解发音情况。用Hp监护仪监测BP、HR、ECG、RR;常规颈前低位横切口,沿颈白线切开,向二侧牵开颈前肌达甲状腺包膜。暴露并探查甲状腺肿物后,确定甲状腺切除范围。确保操作在甲状腺组织内进行,注意保留背侧部分甲状腺组织或包膜。B组:气管插管全麻下施行甲状腺手术,显露喉返神经。术中气管食管沟解剖显露颈段喉返神经为常规径路。将甲状腺组织下级向内上牵拉,在甲状腺中部气管食管沟深筋膜层先找到喉返神经主干:经肉眼辨认确定后于喉返神经前面沿着其走向向上解剖显露至甲状软骨下角环甲膜入喉处。如果甲状腺下极大不好显露,特别是胸骨后甲状腺,需要从甲状软骨下角逆行向下显露喉返神经。甲状腺部分、大部切除及次全切除者行喉返神经部分显露后,远离神经上止血钳钳夹腺体被膜起到标记保护喉返神经,并确定切除范围边界的作用;甲腺次全切除、腺叶切除术及残叶切除术者行术中喉返神经全程显露,保护神经并按标准术式切除。C组:气管插管全麻下施行甲状腺手术,不显露喉返神经。按喉返神经区域保护法进行手术,采用囊内分离法切除甲状腺,即在甲状腺真、假被膜间隙内紧贴真被膜分离结扎甲状腺各血管分支,而不必分离结扎血管主干,尤其是甲状腺下动脉,不显露喉返神经,保留甲状腺背侧部分组织行甲状腺次全切除术,若甲状腺肿块较小,经术中快速冰冻切片证实为良性疾病,行甲状腺部分切除术。

表3 3组并发症比较(例)

1.3 RLN损伤标准

甲状腺手术前常规检查声带,术前声带活动正常术后出现声音嘶哑,喉镜见声带麻痹者为RLN损伤,确定为RLN损伤者3个月后观察发声情况并复查喉镜观察声带活动恢复情况,声带活动恢复者即为RLN损伤完全恢复,否则为永久性损伤。

1.4 统计学方法

使用SPSS 17.0统计学软件,计量资料用均数±标准差(x-±s)表示,进行t检验;计数资料用χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 术后RLN损伤情况及声带恢复情况（表2）

结果表明:C组在全麻下施行甲状腺手术,不显露喉返神经,对喉返神经(RIN)损伤率明显高于A、B2组,且术后6个月仍有3例患者声带情况未完全恢复,造成永久损害,而A、B2组术后6个月,患者声带情况均恢复良好。

2.2 并发症发生率（表3）

结果表明:A组均在1%普鲁卡因或1%利多卡因局部浸润麻醉下施行甲状腺手术,不显露喉返神经,通过术中随时让患者说话,了解发音情况,能够较好的保护喉返神经(RIN),降低喉返神经(RIN)的损伤,同时由于术中不显露喉返神经,减轻了对患者的组织损害,有效地降低了术后并发症的发生。

3 讨论

喉返神经损伤是甲状腺手术中的严重并发症之一[2],其发生率与多种因素有关,如术者的经验与技巧、术中喉返神经的解剖分离与否等[3]。临床上甲状腺手术时是否显露RLN尚存在较多争论[4]。反对显露神经者认为:在显露神经过程中有可能损伤神经,过多的剥离会增加术后粘连及瘢痕形成而压迫或牵拉神经。但也有些学者[5]认为显露RLN有利于术中避开RLN从而降低损伤率,同时有利于甲状腺恶性肿瘤及多发病变等手术的充分性和彻底性,避免病变组织的残留和复发。

本文系统对比了不同手术及麻醉方式下患者RLN的损伤情况,以及术后并发症的发生情况,结果表明局麻下施行甲状腺手术,不显露喉返神经,术后喉返神经(RIN)的损伤及并发症的发生情况优于B、C2组。且局麻下施行甲状腺手术费用小,麻醉风险少,操作简单,有利基层医院开展手术。其次,局麻情况下,术中病人可配合发声,从而能及时了解术中关键步骤是否有神经损伤,可有效规避喉返神经损伤。同时与全麻术中暴露喉返神经作对照,两者均起到良好的手术效果,具有较低的术后并发症。同时发现全麻术中未暴露喉返神经组,患者的术后喉返神经(RIN)损伤和并发症发生率均较高。综合上述,局麻下施行甲状腺手术,是安全有效地,不但大大降低了手术费用,且操作简单,易于掌握,适合基层医院开展推广。

[1]刘福存,曾巍.甲状腺手术喉返神经常规解剖显露150例临床分析[J].辽宁医学院学报,2009,30(4):342～343.

[2]刘福存,曾巍.甲状腺手术中喉返神经损伤的预防[J].慢性病学杂志,2010,12(6):487～488.

[3]李立海.甲状腺手术喉返神经损伤的原因、预防及治疗[J].广东医学院学报,2006,24(1):31～32.

[4]孙素红,程晓明.显露与未显露喉返神经的甲状腺手术致喉返神经损伤的比较[J].重庆医学,2010,39(13):1730～1731.

[5]崔利民,高峰,霍彦平.甲状腺手术喉返神经损伤的预防和处理[J].中国现代医生,2008,46(16):22～23.

The Advantages of Thy roid Surgery Under Local Anesthesia to Prevent Recurrent Laryngeal Nerve Injury (RLNI)

HE Yongjian
Lanhe Hospital of Panyu Guangzhou,Guangzhou 511480，China

Objective To investigate the cause of RLNI in thyroid surgery and prevention of the injury.Methods Retrospective analysis of 300 patients with thyroid disease in our hospital from October 2008 to October 2010,which were randomly divided into A,B,C group,and each group had 100 cases.Group A was given local anesthesia and isolated recurrent laryngeal nerve and determined the recurrent laryngeal nerve (RLN) by voice;Group B and C were given general anesthesia,and Group B was undergoing partial or total separation of the recurrent laryngeal nerve while Group C was not isolated RLN during surgery.Results Group A with thyroid surgery under local anesthesia did not reveal the RLN,and the RLNI was better than the other groups af ter the surgery.Conclusion Local anesthesia and voice detection of RLNI,or separated of part or al l of the RLN, are ef fective prevention measures.

Local anesthesia;Thyroid surgery;Recurrent laryngeal nerve injury (RLNI)

R722

A

1674-0742(2011)07(c)-0008-02

2011-06-19