动态心电图对变异型心绞痛的诊断价值

赵小祺，王春光，要 彤，何庚戌，史剑锋

（1．河北北方学院基础医学院病理生理教研室，河北 张家口075000；2．河北北方学院附属第一医院心电图室，河北 张家口075000；3．中国人民解放军第251医院心胸外科，河北 张家口075000；4．河北北方学院附属第一医院心血管内科，河北 张家口075000）

变异型心绞痛属自发性心绞痛的一种类型，是由冠状动脉暂时性痉挛使心肌供血突然减少所致，与心肌耗氧量增加无明显关系．冠状动脉痉挛是引起变异型心绞痛的重要原因，易发展成为急性心肌梗死并发严重心律失常而引起猝死［1］，因而被临床所重视，如能及早明确诊断，可为临床及时治疗争取宝贵时间．

1 资料与方法

1．1 一般资料

收集2006－01—2009－12月在河北北方学院附属第一医院住院，通过做冠状动脉造影检查，并符合1997年国际心脏病学会WHO诊断标准确诊为变异型心绞痛的患者60例进行资料分析，其中男性38例，女性22例；最大年龄85岁，最小年龄38岁，平均年龄58．6岁．以上病例均已排除心肌梗死、早期复极综合征、心包炎、高钾血症等所引起的ST段或T波改变性心脏疾病．

1．2 研究方法

常规心电图采用美国MAC1200型12导联同步心电图机做12导联常规心电图．动态心电图采用北京美高仪软件技术公司生产的ECGLAB型动态心电图分析系统记录12通道心电波形．要求患者详细记录活动日志，并嘱患者在出现症状时详细记录症状的起止时间及当时感受．由专业医师通过回放分析系统进行结果分析、修正、编辑．

1．3 统计学处理

采用SPSS13．0软件对计量资料进行统计分析，计数资料以百分率表示，率的比较用x2检验，P＜0．05为差异有显著性意义．

2 结 果

60例变异型心绞痛的患者中，常规心电图与动态心电图对ST段、T波改变及各种心律失常的阳性总检出率分别为11．3%和78．6%．其中对ST段抬高改变的阳性检出率分别为5．0%和68．3%；对T波改变的阳性检出率分别为6．7%和75．0%；对室性心律失常的阳性检出率分别为6．6%和52．9%；对多种类型传导阻滞的阳性检出率分别为4．8%和23．9%．常规心电图与动态心电图对变异型心绞痛的诊断差异有显著性．具体结果见表1．

表1 60例变异型心绞痛患者常规心电图和动态心电图检查结果 n（%）

3 讨 论

近年来变异型心绞痛患病率逐渐升高，临床研究发现，变异型心绞痛时冠脉痉挛的发生有一定特点，冠脉痉挛发生在冠脉狭窄部位者占70%，狭窄程度越重，痉挛发生率就越高［2］，且多数发生痉挛的冠脉已存在不同程度的器质性病变．

变异型心绞痛时的心电图改变与典型心绞痛的心电图明显不同，典型心绞痛发作时病变部位显示缺血型ST段下移，变异型心绞痛发作时，出现一过性ST段抬高，伴对应导联ST段下移，症状缓解后ST段可恢复至基线，呈现出 “伪改善”现象［3］，ST段明显抬高时呈单向曲线图形，发作严重时呈罕见的 “巨R波”型ST段抬高．“巨R波”型ST段抬高的发生机制一般认为与缺血周围传导阻滞有关［4］，损伤的心肌组织传导缓慢，除极过程通过损伤区减慢，致使心室除极终末激动延迟，此种传导延迟现象称为 “缺血周围阻滞”．“巨R波”型ST段抬高在变异型心绞痛中出现时，常提示有严重的透壁性心肌缺血发生（见图1，动态心电图监测，心绞痛发作时，MV5及Ma VF导联ST段明显抬高，最高达1．0 m V，呈弓背向上型，与T波融合成单相曲线，并可见 “巨R波”）．

变异型心绞痛发作时易出现心律失常，以室性早摶、室性心动过速最多见，偶可发生心室颤动，也可出现Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°房室传导阻滞．如本组病例动态心电图监测的变异型心绞痛发作时就伴发了室早、短阵室性心动过速等心律失常图形，且室性心律失常的ST段改变甚于窦性心律时的ST段改变，同时也出现了窦性心动过缓及Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°房室传导阻滞，这可能是由于冠脉痉挛引起心肌细胞急性损伤缺血，造成心脏电活动不稳定及窦房结和房室结传导受累所致．据报道心绞痛发作时ST段抬高愈显著心律失常发生率愈高，ST段抬高伴发心律失常的病人40%发生猝死，不伴发心律失常者仅6%发生猝死［5］．

图1 “巨R波”型ST段抬高的动态心电图表现

一般来说，常规心电图仅描记数十秒钟，所获得的图形仅能显示当前状态下安静时的心电图变化，对一些短暂发作的心律失常或ST—T改变不能显示，而且对处于活动状态下的患者无法记录出清晰的心电图变化，因此诊断价值也受到了限制．由于变异型心绞痛患者的痉挛缺血常常发生于夜间或清晨，且呈一过性，故利用常规心电图确定发作时心电图改变相当困难，而动态心电图则弥补了常规心电图的不足，不受时间、地点的限制可连续记录24h或更长时间，提高了各种心律失常和ST—T改变的检出率．动态心电图的一次检测能获得10～14万次以上的心动周期信息，无论质和量方面的阳性率都优于常规心电图，因此对变异型心绞痛的诊断起到了至关重要的作用．

综上所述，动态心电图比常规心电图记录全面，简便易行，且阳性率高，对变异型心绞痛的诊断有更重要的临床意义．

［1］ 黄宛主编．临床心电图学第五版 ［M］．北京：人民卫生出版社，1998：95－98

［2］ 陈纪林，高润霖，姚康宝，等．变异型心绞痛患者冠状动脉痉挛与血管狭窄病变的关系 ［J］．中华心律失常杂志，2002，6 （3）：155－156

［3］ 党瑜华著．异常心电图图谱 ［M］．北京：人民卫生出版社，2005：566－567

［4］ 吴祥，蔡思宇．“巨R波”型ST段抬高的特征性及临床意义 ［J］．中华心血管病杂志，2004，32（8）：762－763

［5］ 卢喜烈．ST段抬高的临床意义 ［J］．临床心电学杂志，2005，14（3）：164－165