宫颈外观与宫颈病变关系初探

陈书玲，舒丽莎，岳 环，张 凡，陈江平

（1．河北北方学院附属第一医院妇产科，河北 张家口075000；2．河北北方学院附属第一医院病理科，河北 张家口075000）

宫颈糜烂是女性宫颈的常见状态［1］．世界权威教科书认为宫颈糜烂与宫颈癌无关，无症状的、无病原体感染的宫颈糜烂不必治疗，有症状或有病原体感染的宫颈糜烂才应该治疗，而且并未将防癌作为治疗糜烂的目的［2］．但相当一部分妇科医生认为宫颈糜烂是宫颈癌变的高危因素之一，那么，宫颈糜烂到底是否致癌？治愈宫颈糜烂是否可以防癌？迄今仍然是个有争议的问题．为此，河北北方学院附属第一医院妇科细胞室对TBS分级报告系统中所有阳性病例进行了回顾性分析，以期发现二者关系．

1 资料与方法

1．1 一般资料

本研究所用标本全部来源于2005－01—2009－12月河北北方学院附属第一医院妇科门诊及住院病人，有宫颈病变病史或家族史、手术史者及有其他系统恶性肿瘤病史或家族史、手术史者在统计分析时剔除．

1．2 标本采集及液基细胞学检查

对所有研究对象，由临床医生用取样刷在宫颈管内紧贴宫颈鳞柱交界处同一方向旋转5周，至保存液反复漂洗取样刷10遍，详细填写申请单包括申请号、姓名、年龄、取样日期、住址、职业、婚育情况、末次月经、避孕措施、既往病史、宫颈情况等．实验室接受标本后，查对，将血性及粘液多的标本进行预处理，用美国Thin－Prep2000行液基薄层细胞制片 （thinPrep cytology test，TCT），95%酒精，巴氏染色，中性树胶封片．细胞学医生镜下分析，并用TBS系统做出诊断，阳性结果采图．

1．3 细胞学判定标准

诊断依照2001年国际癌症协会 （NCI）推荐的TBS分类标准［3］分为正常 （within nor－malimit，WNL）、不明意义的非典型鳞状细胞 （atypical squamouscell of undetermined significance，ASC－US）、非典型鳞状细胞不除外高度病变 （atypical spuamouscell－cannotexclude HSIL，ASC－H）、低度鳞状上皮内病变 （low－gradeintraepithelial lesion，LSIL）、 高 度 鳞 状 上 皮 内 病 变 （high－grade intraepithelial lesion，HSIL）、鳞癌 （squamous cell carcinoma，SCC）、非典型腺细胞 （atypical glandular cell，AGC）、腺癌（adenocarcinoma）几类．ASC－US诊断比例不超过SIL的2～3倍．细胞学阳性诊断指定为ASC－US以上诊断．分级准确性按照细胞学与组织学可以相差一级的国际原则．

1．4 宫颈糜烂分度标准

轻度糜烂即糜烂面积占整个宫颈面积的1／3以内，中度糜烂即糜烂面积占整个宫颈面积的1／3至2／3，重度糜烂即糜烂面积占整个宫颈面积的2／3以上．

1．5 统计学方法

统计分析阳性病例临床资料，分析宫颈糜烂程度与病变的关系．比较采用χ2检验，P＜0．01为差异具有显著性意义．

2 结 果

2．1 一般结果

2005－01－01—2009－12－31共有20066人接受了TCT检查，有18449人纳入研究，阳性结果754例，年龄最小20岁，最大83岁，年龄中位数M＝30．07岁，阳性检出率为4．09%．

2．2 宫颈外观与病变程度

在754例阳性病例中，宫颈光滑和轻度糜烂组370例，宫颈中、重度糜烂组384例，分别占49．1%、50．9%，两者比较差异无显著意义 （P＞0．05），但是在HSIL、SCC、AS中宫颈中重度糜烂93例，所占比例明显升高占62．0%，而轻度糜烂和宫颈外观光滑者仅57例，占37．7%，两者比较P＜0．01，差异有显著意义 （表1）．

表1 宫颈外观与病变程度 （n）

3 讨 论

95%的女性一生中均存在过宫颈糜烂，甚至长达数10年且久治不愈．宫颈管的柱状上皮外移至宫颈外口，外观呈红色细颗粒状称为宫颈糜烂．宫颈糜烂并非真正的糜烂．宫颈真性糜烂是指宫颈上皮脱失及溃疡形成，多为炎症及创伤所致．宫颈糜烂的发生机制目前并不明确，而一些生理情况如青春期、妊娠期、口服避孕药等，由于雌激素水平增高，宫颈柱状上皮增生，原始鳞柱交界外移可在宫颈外口呈现红色细颗粒状，形似糜烂，此为生理性糜烂．由于柱状上皮菲薄，易受到阴道内致病微生物的感染而导致炎症，因此目前教科书仍将宫颈糜烂写成是慢性宫颈炎最常见的一种病理改变．而宫颈病变是指宫颈上皮内瘤变即CIN，包括宫颈非典型增生和原位癌．CIN是发生在癌前的病变，它外表可以是正常的，但细胞学或组织学有异常改变，依其非典型增生程度分为CIN I、CIN II和CIN III．从70年代即确定了宫颈癌前病变的好发部位是移行带的化生上皮，而不是糜烂处的柱状上皮［4］．

目前有很多临床医生认为宫颈糜烂与宫颈癌直接相关，究其原因可能在他们的工作中存在着某种主观意识：认为宫颈光滑就不会有病变．凭着肉眼观察诊断宫颈糜烂，其中可能就有CIN及宫颈癌被误诊为宫颈糜烂．另外一些已经病变的光滑宫颈因为医生的主观臆断而漏诊，就容易产生宫颈糜烂易患宫颈癌的错误认识．据权威阴道镜学家的经验，糜烂的宫颈发生CIN的风险与光滑的宫颈相比并无差异．由于对宫颈糜烂与宫颈癌的关系认识上的错误，未行宫颈癌筛查即盲目治疗宫颈糜烂，导致没有病变的接受了过度治疗，有病变的又因治疗掩盖病情而导致漏诊，未治疗的承受着唯恐癌变的心理压力，治疗后的妇女和宫颈光滑的妇女又误认为从此远离宫颈癌，而盲目乐观，放松警惕，从而延误了病情．

本研究资料表明，宫颈糜烂程度在所有TCT阳性病例中并无显著差异，但是在高级别的病变中，宫颈中、重度糜烂，还是占了很大比例，与光滑和轻度糜烂组相比，差异有统计学意义．所以我们既要对光滑和轻度糜烂病人给予足够重视，以减少漏诊率，又要意识到，随着糜烂的加重、加深，宫颈组织被破坏的程度也越大．无论临床大夫还是患者都应该正确认识宫颈糜烂与宫颈病变的关系．加强卫生保健教育，消除对糜烂的恐慌，保持高度警惕，无论有无宫颈糜烂，至少每1～2年行宫颈防癌检查1次，及时诊断CIN，既不漏诊外观光滑的宫颈病变，又不过度治疗糜烂的未病变宫颈，有效预防宫颈癌，又不浪费人力和财力资源．美国癌症学会 （ACS，2004版）宫颈癌普查最新指南指出［5］：建议经阴道性交妇女大约3年后应开始宫颈癌的普查，30岁之前的宫颈癌普查应1次／年进行常规的宫颈细胞学检查，或者1次／2年液基细胞学检查，对那些连续3次细胞学检查结果正常或阴性的女性，到30岁以后可普查1次／2～3年．70岁以上的妇女，如果有连续3年以上细胞学检查结果正常或阴性，同时在70岁以前的10年里没有异常或阳性细胞学检查结果，可以选择停止宫颈癌的普查．可见进行必要的卫生保健宣教，加强群众防癌意识，势在必行，只有保持高度警惕，积极参与筛查，才是切实有效的预防办法．

［1］ 张志胜．阴道镜图谱 ［M］．第2版．北京：人民卫生出版社，2000：12－13，16－45

［2］ Alan HD，Lauren N．Current obstetric and gynecologic diagnosis and treatment．9th edition ［M］．Mc Graw－Hill，2003：685

［3］ Solomon D，Davey D，Kurman R，et al．The 2001 Bethesda System：terminology for reporting results of cervical cytology ［J］．JAMA，2002，287 （16）：2114

［4］ 乐杰主编．妇产科学 ［M］．第6版．北京：人民卫生出版社，2004：265

［5］ 刘向阳，冯飞跃，赵守华．美国癌症学会 （ACS）2004年版癌症早期筛查指南解读 ［J］．中国医刊，2004，39（07）：49～50