临床营养药师在营养支持中的作用

苏 隽,高永荣,赵晓红

(河北北方学院附属第一医院药剂处,河北张家口075000)

营养支持其作用正在被广大临床医生所认可,并使许多患者受益.药师的参与在其中发挥着不可替代的作用[1-4].美国肠内肠外营养学会 (ASPEN)建议,应由医师、营养师、药师和护师组成一个营养支持联合小组 (nutrition support team,NST),共同完成临床营养支持工作,以确保每位患者得到最适宜的全方位服务.其中药师在NST中的具体职责为：参与静脉营养液的配制,对静脉营养液进行质量检验,就与药物相关的问题提供咨询 (药物与营养素的相互作用、合适的给药方法、药物与肠外营养液的配伍),监测与肠外营养相关的数据,参与发展和保持具有高效益—低成本的营养治疗配方[5].

1 营养支持模式

河北北方学院附属第一医院的肠外营养支持是由药师协助临床医生实施应用的.医生打电话通知药师需营养支持,药师通过H IS系统调阅患者的病历及生化指标,了解患者的基本情况,并下临床查看病人,进行营养评估,与医生沟通确定患者的输注途径、营养液量后在“静脉药物配置中心”予以配置.药师定时向医生了解患者病情进展,以确定处方的合理性和有效性,并根据患者情况随时予以调整.对于经评估消化道功能基本正常的患者,则遵循黎介寿教授提出的“当胃肠道有功能,且能安全使用时,使用它”的原则协助临床医生选择合适的途径及制剂进行营养支持.

2 合理的营养支持

2011年6月由“中华医学会肠外肠内营养分会”在郑州举办的“2011全国肠外肠内营养学术会议”提出了“合理营养、更好疗效”的口号.合理的营养支持应根据患者的疾病、体质、病程、器官功能、代谢、目的、输注途径的不同而各有差异.

2.1 营养状况的评估

营养状况的评估是实施营养支持的前提.对于存在营养风险的患者应及时制定营养支持计划.常用的营养评价工具有：①主观全面评定法 (Subjective Global Assessment,SGA),此评价方法主要侧重于慢性疾病或已经存在营养不良的患者;②微型营养评定 (Mini Nutrition Assessment,MNA),适合于65岁以上营养不良的患者;③营养不良通用筛查工具 (Malnutrition Universal Screening Tool,MUST),主要用于蛋白质热量营养不良及其发生风险的筛查;④欧洲营养风险筛查 (Nutrition Risk Screening 2002,NRS 2002),适用于成年及老年社区及住院患者的筛查.

实施营养支持的主要特征为：近期体重下降大于正常体重的10%;血清白蛋白＜30 g/L;连续7 d以上不能正常进食;已明确为营养不良;可能产生营养不良或手术并发症的高危病人等.

2.2 营养支持途径的选择

20世纪70年代提出了“当病人需要营养支持时,首选静脉营养”的观点;20世纪80年代提出了“当病人需要营养支持时,首选周围静脉营养”的观点;20世纪90年代提出了“当肠道有功能,且能安全使用时,使用它”的观点;目前提出的是“应用营养支持,首选肠内营养,必要时肠内和肠外营养联合应用”观点.总之,营养支持的途径应遵循下图的原则：

2.3 营养支持的监测

在营养实施过程中,应对患者的体温、脉搏、呼吸、体液平衡、血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖及血脂等进行监测.必要时要进行氮平衡和腹部肝胆超声检测.同时应避免高血糖的发生,目标血糖应控制在8.3～10 mmol/L.营养支持方案应根据监测结果及时予以调整.

3 营养支持实例

81岁男性患者,因肠梗阻入院,患者有十年高血压史、胃大部切除史.因患者长期蛋白质能量摄入不足,已存在营养不良.又因肠梗阻禁食数日,经评价为重度营养不良.及时启动肠外营养支持,经过11 d营养支持后,患者各项指标基本正常,随即接受肠切除、吻合术,疝修补术,术后继续肠外营养支持12 d.随患者病情逐渐好转,胃口渐开,营养支持由肠外营养逐步过渡到肠内营养,直至基本恢复正常饮食.患者顺利康复出院.营养药师予以出院饮食指导,应以少渣、低盐、低脂、高蛋白饮食为主;少量多餐;补充多种微量元素、维生素.

营养支持在临床应用中还存在很多问题,主要有：①营养素供给不足或不当;②营养素供给过量;③将白蛋白、血浆作为氮源;④偏重肠外营养而忽视了肠内营养的重要性;⑤由营养支持带来的并发症的处理不当等.

4 讨 论

4.1 全肠外营养液 (TNA)作为临床营养支持的重要组成部分,其中包含50种左右的化学成份,有葡萄糖、脂肪乳、15～20种氨基酸、6种电解质、13种维生素、9种微量元素等.TNA因其复杂的化学性质、不同的个体差异以及需要每天临时配制的特殊要求,成为临床应用中最具挑战性的药物制剂[6].临床营养药师利用其专业知识可以保证肠外营养 (parenteral nutrition,PN)的安全性、有效性、合理性.

4.2 营养制剂的种类繁多,不同疾病适合的营养制剂种类不同,临床营养药师对各种营养制剂的适应证、适用人群、产品特点、禁忌证比较熟悉,可以针对患者特点协助医师选用合适的营养制剂,制定个体化的临床营养支持方案,同时可以规范临床医生营养用药,提高临床营养支持的安全性和有效性.这种不同专业人员的合作有助于医疗质量的不断改进,并有效降低医疗费用[7].

4.3 目前在日本、美国、台湾等地区的一些综合性大医院中都建立了NST.在美国,NST的主要职责是会诊、营养评价和向提出会诊的医师提供有关营养支持的配方及监测的建议,并对病人的营养治疗进行定时评估.Wesley等[8]提出在综合性医院中建立相应的NST用于判断病人有无营养支持的指征.减少并发症,提供有效的营养支持是必要的.其建立不仅不影响临床营养支持的应用,而使其在使用中更为规范、合理化.建立NST或相应机构是规范合理应用临床营养支持的良好方式.

4.4 21世纪的医学策略是4P(预测、预防、个体化和参与)[9].临床营养支持在这四个方面都可以发挥重要的作用.随着医疗改革的不断深入,临床路径的进一步推广.临床营养药师要不断的学习治疗学、营养学、药学方面的知识,才可以在纷繁复杂的临床治疗中为患者提供更好的合理用药服务.

[1] 秦侃.临床药师在营养支持团队中的地位和作用 [J].中国医院药学杂志,2009,29(6)：4992501

[2] 赵滨红.药师参与外科危重病人营养支持治疗个体化给药的体会 [J].河南外科学杂志,2007,13(4)：66267

[3] 朱旭,肇丽梅,郭善彬.临床药师在合理应用全静脉营养中的作用 [J].医药导报,2008,27(12)：153821539

[4] 赵滨红.临床药师对全胃肠外营养应用中的指导作用 [J].医药论坛杂志,2007,28(8)：82283

[5] American Society of Health-System Pharmacists.Safe practices for parenteral nutrition formulations[R].Best Practices for Health-System Pharmacy,Position and Practice Standard of ASHP,1999～2000：53

[6] 卞晓洁,葛卫红.临床营养药师在全肠外营养中的职责与任务 [J],肠外与肠内营养,2010,17(3)：132-133

[7] Boitano M,Bojak S,McCloskey S,et al.Imp roving the safety and effectiveness of parenteral nutrition：results of a quality improvement collabo ration[J].Nutr Clin Pract,2010,25(6)：663-671

[8] Wesley JR.Nutrition support teams：past,p resent,and future[J]Nutr Clin Pract,1995,10(6)：219-228

[9] 黎介寿.营养支持指南的“读”与“用”[J].肠外与肠内营养,2011,18(3)：65-67