肺癌肾上腺转移的18F-FDG PET/CT的图像分析

肺癌有无远处转移对临床治疗方案的选择，尤其是能否手术、手术方式的选择及其预后判断起决定性的作用。肾上腺是肺癌最常见的转移部位之一，Quint等[1]报道初诊的NSCLC常见的远处转移部位依次为脑、骨、肝、肾上腺，分别占全部患者的10%、7%、 5%和3%。国外报道尸检肾上腺转移发生率为25%～45%[2]。肺癌肾上腺转移的18F-脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层显像（18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography，18F-FDG PET/CT）的图像特征，至今仍鲜有报道，我们将对其特征及规律进行了分析，并评价其临床应用价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料 收集 2006-08～2010-01在本院PET/CT中心检查的肺癌患者1320例的临床资料，发现肺癌肾上腺转移者31例，均经病理诊断或临床随访证实，对肾上腺大小或形态异常者随访期间病灶增大或者经治疗后缩小诊断为转移。男性 23例（74.2 %），女性8例，（25.8%），年龄35～82岁，中位年龄59岁；肺腺癌16例（51.6%）、鳞癌10例（32.3%）、小细胞癌3例（9.7%）、腺鳞癌2例（6.4%）。31例肺癌肾上腺转移者中仅2例出现过上腹部的胀痛感，余均未有与肾上腺转移相关的临床症状。

1.2 PET/CT显像方法18F-FDG合成模块（MX）及PET/CT（Discovery LS）显像仪均为美国GE公司产品。加速器M INItrace生产的18F经Tracer Lab自动合成18F-FDG，放化纯＞95%。PET/CT检查前患者禁食6h，血糖＜6mmol/L，安静休息10m in，饮水500m l后按体重5MBq/kg18F-FDG经手背静脉注射；避光平卧休息50min，排空膀胱，再饮水300m l，行PET/CT扫描，扫描范围自颅顶至股骨上端。首先行螺旋CT扫描，扫描参数：140kV，90mA，螺距0.75∶l，球管转速7.5mm/圈，层厚5mm，再进行PET数据采集二维扫描，6～7个床位，4m in/床位。PET数据经CT衰减校正后，采用有序子集最大期望值迭代法OSEM进行图像重建，在Xeleris工作站以横断面、冠状面、矢状面显示并与CT图像融合，横断面层厚为4.25mm。

1.3 PET/CT结果判读 定性分析由2位有经验的医师同时阅片，以病变部位18F-FDG浓聚明显高于肝或其对应部位为恶性病变；轻度高于、等于或低于肝或其对应部位为良性病变。对肾上腺部位FDG摄取不明显的患者，结合CT和磁共振成像（MRI）结果，以肾、肝为参考点，确定其解剖部位。半定量分析以高于对侧的SUV为阳性。对于双侧肾上腺形态异常或者FDG摄取高于正常人统计资料者，确定为阳性[3]。

1.4 统计学分析 使用SPSS13.0对诊断肺癌时就确诊的肾上腺转移病例的原发灶最大标准摄取值（Maximum standard uptake value，SUVmax）与转移灶的SUVmax进行相关性分析，t检验比较初诊转移和随访转移病灶的SUVmax值的差异。

2 结果

2.1 一般结果 本组病例18F-FDG PET-CT显像发现肺癌肾上腺转移患者占所检查肺癌患者的 2.35%（31/1320），31例中共计35个转移灶，单侧肾上腺转移27例（左侧20例，右侧7例；同侧肾上腺转移12个，对侧肾上腺转移15个）双侧肾上腺转移4例。其中诊断肺癌时即确诊的肾上腺转移（同期转移）18例，肺癌治疗后随访确诊的肾上腺转移（异期转移）13例。31例患者中共有23例伴有其他脏器转移：肾上腺转移伴有骨转移者9例，伴有脑转移者2例；同时伴有骨与脑转移者5例；伴有对侧肺转移3例；另有2例分别伴有脊髓＋脑转移和肝＋骨＋脑转移；2例患者伴有肝＋骨转移。

2.2 肺癌肾上腺转移的 CT表现 本组 31例共 35个肾上腺转移灶，其中类圆形26个（74.3%），不规则形9个（25.7%）；由CT测得的病灶直径最小的为0.8cm，最大的为10cm，平均为2.56±1.68cm，直径＜2.6cm的 22个（62.9%），直径＞2.6cm的 13个（37.1%）。肾上腺转移瘤的密度均匀23个（65.7%)，不均匀12个（34.3%），其中3例肿瘤内部发生钙化。

2.3 肺癌肾上腺转移瘤的PET表现 原发灶SUVmax为8.07±4.59；35个肾上腺转移瘤的SUVmax为1.9～22.1，平均为7.02±4.28。其中SUVmax＜2.5的3个，2.5≤SUVmax＜5的10个，5≤SUVmax＜7.5的8个，7.5≤SUVmax＜107个，10≤SUVmax＜156个，SUVmax≥15的病灶1个。

2.4 统计学分析结果 肺癌原发灶SUVmax为2.3～18.9，平均为 8.07±4.59，与肾上腺转移灶 SUVmaxPearson相关性检验得P=0.009，P=0.972，肾上腺转移灶的SUVmax与原发灶的SUVmax无相关性。同期转移的肾上腺转移瘤SUV为6.23±3.10，异期转移的肾上腺转移瘤的SUV为7.56±5.4，二者的差异无统计学意义（t=－0.904，P=0.373）。

2.5 疗效观察 31例中共有4位患者进行了疗效动态观察，其中1例治疗后进展，其余3例治疗后原发灶的大小和SUVmax减小，达到部分临床反应（PR），肾上腺转移瘤的大小和SUVmax也随之降低（图1，2）。

图1 ～2 肺癌治疗前后，肾上腺转移灶的变化。 图1 患者，女性，62岁，左肺上叶腺癌。左侧肾上腺转移，病灶较小（蓝十字交叉处）。 图2 患者，男性，58岁，右肺门鳞癌。左侧肾上腺转移较大病灶（红十字交叉处）

3 讨论

肾上腺为恶性肿瘤的常见转移部位，据统计在有恶性肿瘤病史者，肾上腺发生恶性病灶的机会比没有相关病史者高32%～73%[4]。肺癌发生肾上腺转移并不少见，但与肾上腺转移瘤相关的临床症状出现极少，这可能与以下几个方面有关：首先从病理学角度看，转移瘤位于肾上腺皮质，一般不会引起内分泌失调的症状；其次，肺癌发生肾上腺转移时，肺癌的临床症状往往已较明显，而肾上腺受侵的症状并不典型，即使可能有一定的相关症状，也往往被肺癌引起的全身症状所掩盖，这点应引起高度重视。由于PET为非创伤性全身功能显像技术，应用18F-FDG作为示踪剂对患者进行PET全身显像，显示其余部位是否有异常高代谢肿瘤，结合相关影像学检查可以明确肾上腺肿瘤为原发性亦或转移性肿瘤；同时可以对原发肿瘤进行分期，了解有无其他远处转移，选择合适的治疗方法。提示肺癌患者进行18F-FDG PET/CT显像是必要的。

本组31例患者35个肾上腺转移灶中左侧20例，右侧7例，双侧转移4例，与以往的研究肾上腺转移瘤多发生在单侧、且多在左侧的结果相符，这可能与左侧肾上腺较大有关[5]。本研究显示肾上腺转移灶的SUVmax与原发灶的SUVmax相关性没有统计学意义；初诊与治疗后随诊的患者肾上腺转移灶之间的SUVmax也无差异，提示肾上腺转移灶的活性不因病程而改变；动态观察疗效显示，原发灶对治疗较敏感时转移灶也随之好转，其18F-FDG代谢活性下降；由此可推测，虽然经过血行转移，肿瘤细胞的活性或许会有变化，但是对治疗的敏感性却变化不大。

Karolyi[6]在尸检中观察到在肺癌进展的较早期阶段，同侧肾上腺转移的发生率明显高于对侧，而在肺癌进展的晚期阶段两侧肾上腺转移的发生率相等。此外，同侧肾上腺转移比对侧肾上腺转移大，提示同侧转移发生较早，从而提出在肺癌进展的较早期阶段肾上腺转移可能主要是通过淋巴转移，而在晚期阶段则主要是通过血行播散，因为只有淋巴系统才有能力决定转移的方向。我们在本研究中发现同侧肾上腺转移12个，对侧肾上腺转移15个，这可能是与本组病例处于肺癌进展较晚期阶段有关。本研究31例患者中共有23例伴有其他脏器转移，其中9例伴有骨转移，5例伴有骨＋脑转移，3例伴有对侧肺转移，2例伴有脑转移，脊髓＋脑转移和肝＋骨＋脑转移各1例，肝＋骨转移2例，亦提示出现肾上腺转移时也往往伴有其他脏器或组织转移。

本组病例35个转移灶中，SUVmax＜2.5的3个，SUVmax＞2.5的28个，SUVmax在2.5～15最集中。SUVmax＜2.5的3个病灶中，其原发肿瘤2例为高分化腺癌，1例为中分化鳞癌，且肺癌原发灶的SUVmax均＞2.5，提示肾上腺转移瘤的生物学特性与原发肿瘤可能存在差异。而于治国等[3]对100例PET/CT查体健康者的肾上腺影像进行分析得出结论：左、右侧肾上腺的平均SUV分别为0.94±0.15和0.83±0.17，SUVmax分别为1.10±0.15和0.90±0.55，而本组肾上腺转移瘤的SUVmax为7.02±4.28，由此可见肾上腺转移瘤与正常肾上腺的SUVmax差异较大，以SUVmax作为诊断肾上腺转移瘤的敏感性、特异性较高。Boland等[7]曾对24例已确诊的肾上腺肿瘤患者进行研究，定性准确性达100%，超过了针刺活组织检查的80%～100%。Erasmus等[8]报道18F-FDG PET/CT诊断肾上腺转移灶的灵敏度为100%，特异性为80%，定性准确性为 94%，判断肾上腺病变的灵敏度为100%，特异性为94%，定性准确性为96%。由此可见，肺癌患者进行18F-FDG PET/CT有助于临床早期发现肺癌肾上腺转移以及其他脏器组织转移，指导临床治疗决策的制定，使患者得到更合适的治疗。但是PET/CT检查也存在不足之处，对于有些代谢较低的肾上腺转移瘤与肾上腺原发的一些占位性病变不易鉴别，这要联合B超、MRI检查和穿刺病理活检进行鉴别诊断。总之，联合利用多种检查手段，可以提高对肾上腺占位的诊断准确性，为临床治疗提供更有价值的依据。

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［3］ 于治国, 屈婉莹, 姚稚明, 等. 100例健康者肾上腺18F-FDG PET/CT显像分析.中华核医学杂志, 2008, 28(3): 194-196.

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