甲状旁腺腺瘤MSCT和MRI影像诊断

在内分泌疾病中，原发性甲状旁腺功能亢进（primary hyperparathyroidismy，PHP）发病率仅次于糖尿病和甲状腺功能亢进症。PHP大部分由孤立性甲状旁腺腺瘤引起，约占85%[1]，余由甲状旁腺增生及甲状旁腺癌所致。对于甲状旁腺腺瘤，最有效的治疗方法是手术切除，因此术前确定肿瘤的位置、大小及与周围组织之间的关系尤为重要，CT和MRI可以帮助其术前定位诊断，确定手术方式，减少术中损伤，缩短手术时间，提高手术成功率。笔者收集天津医科大学总医院 2005-11～2010-04经手术病理证实的甲状旁腺腺瘤患者48例，对其CT和MRI表现进行分析，旨在探讨该肿瘤的影像表现特征及 CT和 MRI检查对其诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般材料 本组48例中，男性18例，女性30例；年龄12～79岁，中位年龄35.2岁。临床表现为不同程度的进行性、局限性或全身性骨痛，其中 5例合并病理性骨折，31例有不同程度的骨质疏松，22例合并泌尿系和（或）胆囊结石。实验室检查：血钙2.26～4.2mmol/l（2.2～2.7mmol/l），血磷0.32～1.5mmol/l（0.97～1.45mmol/l），甲状旁腺素（PTH）75～456 pg/m l（11～67pg/m l）。病程3个月至20年。

1.2 CT和MRI检查方法 30例行CT平扫及增强检查，14例仅行CT平扫。设备为GE Lightspeed pro 16／64层螺旋CT机。扫描参数：电压120kV，电流240mAs，螺距1.375∶1。增强对比剂为碘海醇（300mg I/m l）80m l，流速2.5～3.0m l/s，动、静脉期分别延时30s、120s。患者取仰卧位，颈部略后伸，使诸扫描层面垂直于颈部气管。检查范围自舌骨水平至胸腔入口，必要时向下扫描至主动脉根部水平和（或）向上至下颌水平，以期发现异位甲状旁腺病变。其中3例行多平面重组（MPR）。

9例行MRI平扫检查，设备用GE超导型Signa 1.5/3.0 T磁共振机。MR检查角度及范围均同于CT。行T1W I、T2W I轴位及冠状位成像，T1W I采用SE序列（TR661ms，TE93ms），T2W I采用FSE序列（TR3 700ms，TE94ms），层厚3～5mm，间隔0.5～1mm，矩阵256×256，视野（FOV）12～16cm。怀疑纵隔内异位甲状旁腺病变时，使用相控阵线圈，并采用心电门控和呼吸补偿技术。

1.3 观察指标 通过PACS自医院中心服务器调取48例CT和（或）MRI影像资料，重点分析病变的部位、形态、大小、质地及强化方式等。

2 结果

48例甲旁亢病人经CT和（或）MRI检查，均检出病灶，且均为单发病灶。

2.1 CT检查结果 44例中38例病灶位于甲状腺下极气管-食管旁沟（图1～4）；6例为异位腺瘤，其中4例位于前上纵隔（图5），颈动脉鞘外侧1例，甲状腺叶内1例（图6）。在轴位图像上，肿瘤多呈类圆形（16例）、卵圆形（14例）或类三角形（14例）（图1～3，5，6）。最大径为0.8～5.8cm，平均为2.2cm。平扫44例病灶中28例呈均匀软组织密度（图1，4，5），余16例病灶内见单发或多发类圆形低密度区。在CT增强早期，30例病灶的实性部分均呈明显强化，但强化程度仍低于颈部大血管（图2）；晚期强化程度减低，但大血管强化程度的下降更为明显，致两者之间的密度差逐渐减小（图3）。14例平扫显示病灶内的低密度区无强化。3例位于气管-食管旁沟腺瘤进行冠状位、矢状位重组，病灶表现为长轴与身体纵轴平行的椭圆形结节影（图4）。

2.2 MRI检查结果 9例行MRI平扫检查，其中5例同时行CT平扫和（或）强化检查。6例病灶位于甲状腺下极气管-食管旁沟；3例为异位腺瘤，均位于前上纵隔。病变在轴位像上呈类圆形3例（图5，6）、卵圆形或类三角形4例，冠状位及矢状位检查，位于气管-食管旁沟者呈长轴与体轴平行的椭圆形结节（图7）。轴位像上病变最大径1.7～3.4cm，平均为2.3cm。6例呈均匀等T1、长T2信号（图7）；余3例病灶内见长T1、更长T2信号的囊变坏死区（图8，9）。

图1 右下甲状旁腺腺瘤 CT平扫：甲状腺左侧叶下极气管-食管旁沟类圆形肿块（箭头示），密度类似于颈部大血管。 图2，3 为同一病人，左下甲状旁腺腺瘤。CT增强（动脉期）甲状腺左侧叶下极气管-食管旁沟类三角形肿块（箭头示）呈明显均一强化，但强化程度低于邻近血管（图3）CT增强（延迟期），肿瘤强化程度较图2下降，且与大血管间密度差较图2减小。 图4 右下甲状旁腺腺瘤。CT平扫矢状位多平面重组，甲状腺右侧叶下极下方长卵圆形肿块（箭头示），长轴与身体纵轴平行，其密度与邻近大血管相似。 图5 上纵隔内异位甲状旁腺腺瘤。CT强化（延迟期），上纵隔内卵圆形肿块（箭头示），呈均一强化，但强化程度低于邻近大血管。 图6 甲状腺右侧叶内异位甲状旁腺腺瘤。CT强化（延迟期），甲状腺右侧叶内类圆形肿块（箭头），延迟期见其强化程度明显低于甲状腺叶。 图7 右下甲状旁腺腺瘤（箭头示）。MRI T1W I轴位，甲状腺右侧叶下极后下方类圆形肿块，其信号类似于肌肉。 图8 左下甲状旁腺腺瘤。MRI T2W I轴位 甲状腺左侧叶下极后方类圆形肿块（箭头示），其实体部分信号高于肌肉，并见多发更高信号的囊变坏死区。 图9 右下甲状旁腺腺瘤。MRI T2WI抑脂冠状位甲状腺右侧叶下方卵圆形肿块（箭头示），其长轴与身体纵轴平行，其实体部分信号明显高于肌肉，并可见更高信号的囊变坏死区

3 讨论

3.1 概述 正常甲状旁腺每个腺体平均体积约1mm×3mm×5mm，重量仅为40mg[2]。目前所有影像学检查均不能显示正常甲状旁腺组织，只有当发生病变时才可能被CT和MRI显示。甲状旁腺腺瘤多发生在下一对甲状旁腺内[3]，约90%左右甲状旁腺腺瘤位于甲状腺下极气管-食管旁沟内；但有约10%的甲状旁腺腺瘤来自异位甲状旁腺组织，这是由于在胚胎发育过程中，甲状旁腺的正常移位和下降过程发生异常，由此发生异位甲状旁腺腺瘤，其异位可在甲状腺内、颈血管鞘内外、颈根部及上纵隔[4]。本组病例中有42例（87.5%）位于甲状腺叶下极气管-食管旁沟，6例（12.5%）为异位腺瘤，与文献报道基本相符。

3.2 甲状旁腺瘤CT和MRI影像表现 CT检查时，在CT横轴位上，腺瘤一般表现为在甲状腺下极气管-食管旁沟低密度脂肪间隙内类圆形、卵圆形或类三角形软组织结节影[5]，少数病灶内有单发或多发低密度区，提示囊变坏死，在本组病例中有16例有囊变坏死区。动态增强早期，腺瘤的实性部分由于血供丰富而呈明显强化，然而颈部大血管的强化程度要更为明显，此期两者之间密度差值最大；随着强化时间的延长，腺瘤与颈部大血管的强化程度均逐渐下降，但后者强化程度的下降更为明显，致两者之间的密度差逐渐减小，因此，增强早期更有助于腺瘤的确认和检出，本组行CT增强检查的病灶均表现为上述强化特征。此外，本组中仅有3例行多平面重组，均可清晰显示病变长轴与体轴一致的卵圆形特征及其与周围组织结构的关系。故MSCT行甲状旁腺腺瘤检查时，均应行病变部位的冠状位、矢状位后重建，以利于病变诊断，为临床术前定位及选择手术方式提供更加清晰、明了的影像资料。

MRI检查时，甲状腺下极气管-食管旁沟内的脂肪组织在T1W I和T2W I上均呈高信号。而发生在该处的腺瘤最常见的MRI表现为T1W I信号强度类似于肌肉；而T2W I上信号较高，甚至近似于脂肪信号[5]，因而应用抑脂T2W I检查更有利于病变检查（图9）。病变的坏死囊变区呈长T1长T2信号，本组有3例出现坏死囊变。

约 10%腺瘤为异位甲状旁腺腺瘤[6]，其 MSCT与MRI表现均与甲状旁腺区腺瘤相同，唯有位置差异。前者通常位于上颈部、颈动脉鞘、甲状腺叶内、颈根部、前上纵隔内，而这些部位通常会发生其他病变，如增大的淋巴结、外突生长的甲状腺局灶结节性病变等，易导致误诊或者漏诊，给疾病的诊断及治疗带来很大的困扰。本组病例中有6例（12.5%）为异位腺瘤（前上纵隔4例、颈动脉鞘者1例），均表现为扫描范围内的异常结节，并具有上述甲状旁腺腺瘤的强化特点，因而结合临床表现及实验室检查，不难做出异位甲状旁腺腺瘤诊断。1例腺瘤异位于甲状腺叶内，CT平扫表现为在甲状腺右侧叶内一低密度结节影，CT增强动脉期其强化程度与甲状腺难于区分，延迟期强化程度明显低于甲状腺组织，本例仅凭CT表现难与甲状腺腺瘤及甲状腺退变结节相鉴别。但根据颈部和上纵隔内未发现异常强化结节，并结合临床表现及实验室检查，仍考虑甲状腺叶内异位甲状旁腺腺瘤的可能性较大，并为其后手术及病理证实。因而，当存在PHP的临床症状及相关实验室检查异常时，行常规颈部检查未发现病变者，应加大扫描范围，以期发现异位腺瘤，避免漏诊。

3.3 甲状旁腺腺瘤的鉴别诊断 原发甲旁亢中约有15%是由甲状旁腺增生（10%）、多发性腺瘤（4%）及甲状旁腺癌（1%）所致[4]。甲状旁腺增生常为多个腺体同时增生，但增生程度多不一致。因为其体积常较腺瘤小，CT和MRI检出率明显低于腺瘤。但当某一腺体明显增生形成较大结节时，其表现类似于腺瘤，两者鉴别困难。甲状旁腺腺癌患者血钙和 PTH水平均异常显著升高，腺癌体积通常较大，可发生坏死和出血，其特点是易发生钙化，钙化率达25%[4]，而CT对发现钙化较为敏感。甲状旁腺癌与体积较大的腺瘤较难鉴别，尤其是前者未检出钙化时，但若发现颈部淋巴结转移和（或）远隔脏器转移（常见肺转移，其次为肝、骨和脑转移），或短期内病灶明显增大，则是甲状旁腺癌诊断的有利依据。

甲状旁腺腺瘤（包括异位者）需与所在区域的增大淋巴结相鉴别，据Mazzeo1[7]等报道对于甲状旁腺区的腺瘤与增大的淋巴结可以通过以下两种方法进行鉴别：首先，多数腺瘤于增强早期明显强化，而淋巴结常常为轻至中度强化；其次，应用多层螺旋CTA检查，如显示甲状腺下动脉有细小分支供应病变，则提示病变来自甲状旁腺。

3.4 MSCT和MRI对甲状旁腺腺瘤诊断的价值 MSCT检查最大的优点是成像质量较稳定、空间分辨力高、解剖结构显示清楚。此外，还可行冠状位、矢状位重组，能够清晰显示病灶与周围组织结构的关系。本组44例均发现病灶，包括异位腺瘤，其检出率提高与CT分辨力高、扫描范围适当加大和增强动态扫描显示其强化特征有关。对于甲状旁腺腺瘤的并发症，如泌尿系结石、胆囊结石、胆管结石等，MSCT亦可清晰显示。MSCT还可很好显示腺瘤导致的骨质疏松、纤维性囊变等。MRI软组织分辨力较高，易于发现信号异常的甲状旁腺腺瘤。MRI检查以其多方位、多参数成像、软组织分辨力高等优点，能确切指明病变在三维空间与周围结构的关系，便于术者参考；但其对钙化的显示不如MSCT。此外，MRI具有信号流空效应，不需使用对比剂也能清楚分辨病变和血管，对于颈根部和纵隔内异位甲状旁腺病变显示具有较大优势。

综上所述，本组病例中甲状旁腺腺瘤的MSCT与MRI影像表现与文献报道基本一致，即大多数病灶发生在甲状腺下极气管-食管旁沟内，呈软组织密度或信号结节，均表现为类圆形、椭圆形、类三角形，增强后呈实性成分明显强化，囊变坏死区无强化。但本文进一步比较了甲状旁腺腺瘤与颈部大血管两期强化特点，说明增强早期最易于病灶检出；论述了对异位甲状旁腺腺瘤的检查和诊断事宜；强调了冠状面、矢状面成像技术的应用，所有这些均有助于甲状旁腺腺瘤的诊断与鉴别诊断。

［1］ Higgins CB. Role of magnetic resonance imaging in hyperparathyroidism.Radiol Clin North Am, 1993, 31(5): 1017-1028.

［2］ Ovenfors CO, Stark D, Moss A, et al. Localization of parathyroid adenoma by computed tomography. J Comput Assist Tomogr, 1982, 6(6): 1094-1098.

［3］ 邓开鸿, 侯昌林, 伍定平, 等. 甲状旁腺腺瘤 CT诊断.实用放射学杂志. 2000, 16(9): 536-538.

［4］ 白人驹, 张云亭, 冯敢生, 等. 内分泌疾病影像学诊断.北京：人民卫生出版社, 2003, 160-197.

［5］ Spritzer CE, Gefter WB, Ham ilton R, et al. Abnormal parathyroid: high-resolution MR imaging. Radiology, 1987, 162(1): 487-491.

［6］ 周康荣, 陈祖望. 体部磁共振成像. 上海: 上海医科大学出版社, 2000. 371-373.

［7］ Mazzeo S, Cappelli C, Caramella D, et al.Multidetector CT in diagnostic work-up of patients w ith primary hyperparathyroidism. Radiol Med (Torino). 2007, 112(5): 763-775.