子宫动脉栓塞术预防和治疗子宫大出血的临床效果

子宫大出血系妇产科疾病中的急症，若抢救不及时可危及患者的生命，传统的治疗方法是先用药物止血和阴道填塞等保守治疗，当保守治疗不奏效时，为了挽救患者的生命，常常需要紧急切除子宫或结扎髂内动脉达到止血的目的。近年来，子宫动脉栓塞术的成功应用使得子宫大出血的治疗有了质的飞跃[1]。本文回顾分析了12例采用子宫动脉栓塞术预防和治疗子宫大出血的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2007-03～2010-06新疆克拉玛依市中心医院和新疆医科大学第一附属医院12例资料完整的病例，年龄18～45岁，平均38岁。包括人工流产8例，宫颈妊娠3例，产后胎盘植入1例。其中8例人工流产患者术中或术后发生大出血，出血量800～1 200m l，用药物止血和阴道填塞等保守治疗无效。3例宫颈妊娠患者，血β-HCG 4 509～5 000U/L,B超证实孕囊位于子宫颈部，其中1例先兆流产，阵发性下腹部疼痛，阴道少量流血；1例在当地医院清宫时突发大出血急诊送入新疆医科大学第一附属医院，出血量约1 000m l；另1例无任何不适。1例产后胎盘植入患者，产后出血不止，B超检查子宫黏膜下浅肌层可见胎盘组织。

1.2 介入器械 采用GE INNOVA2100IQ和LCV＋数字减影血管造影机，Cordis导管鞘组和普通导管、泰尔茂超滑导丝，30g（I）/100m l碘帕醇注射液，明胶海绵颗粒（条）。

1.3 方法 凡有休克症状者，应同时进行积极的抗休克治疗。所有病例接受改良Seldinger技术经皮穿刺股动脉，将猪尾导管置于腹主动脉下方髂总动脉分叉水平进行盆腔动脉DSA检查，初步判定盆腔动脉解剖后，用 4FCobra导管行对侧子宫动脉超选择性插管DSA检查。人工流产大出血患者，经导管缓慢注入复达欣注射液 0.75g，再用新鲜明胶海绵颗粒（直径1.0mm×1.0mm×1.0mm）充分栓塞至子宫动脉血流明显缓慢后加用明胶海绵条（直径2.0mm×10.0mm）栓塞子宫动脉主干；同法栓塞另一侧子宫动脉。宫颈妊娠和产后胎盘植入性出血患者，栓塞前首先缓慢注入奥沙利铂注射液50mg，其他步骤同前，本例产后胎盘植入患者因右侧髂内动脉前干分支血管参与子宫供血，遂一并栓塞。栓塞后2～3d内行清宫术。

2 结果

2.1 血管造影表现 所有 12例患者见子宫动脉增粗和血管增多，其中 3例见宫腔内造影剂外溢和滞留，4例见异常浓染的孕囊和残留的胎盘组织。栓塞后造影显示子宫动脉已闭塞，血供完全阻断，异常染色消失（图1～8）。

图1 ～5 女性，38岁，停经50d，血HCG 5 000U/L，B超提示宫颈妊娠。栓塞前造影（图1～3）子宫动脉增粗，血供丰富，宫颈部位可见妊娠囊，未见造影剂外溢；栓塞后造影（图4、5）见子宫动脉闭塞，宫体和宫颈血供消失。 图6～8 女性，39岁，产后出血不止，B超提示宫体残留胎盘植入。血管造影见团片状残留胎盘组织，血供异常丰富，用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉，同时加栓塞右侧髂内动脉前干分支，术后出血即刻停止

2.2 疗效观察 12例患者均成功实施了子宫动脉栓塞或化疗栓塞术，技术成功率100%。8例人工流产患者，术后阴道流血即刻停止。3例宫颈妊娠患者，其中1例于栓塞后第3天行清宫术，术中仅有极少量出血，出血量约2m l；1例于栓塞后第2天自然流产，阴道排出完整的胚胎，出血量极少；另1例宫颈妊娠介入化疗栓塞后未行清宫术，动态观察血β-HCG迅速下降，至术后20d恢复正常，多次复查B超妊娠囊体积逐渐萎缩变小直至消失。1例产后胎盘植入性大出血患者，术后第3天行清宫术，术中出血量很少，刮出物病理检查结果为残留变性的胎盘组织。所有患者复查血β-HCG，均在栓塞术后7～20d恢复正常，45～150d后月经来潮，月经量较前无明显变化。

2.3 并发症 11例患者子宫动脉栓塞术后仅有轻度下腹部疼痛，未做特殊处理疼痛即自然缓解。1例宫颈妊娠患者，术后下腹部阵发性疼痛难忍，给予肌注哌替啶50mg后疼痛缓解。1例加栓塞髂内动脉前干患者，术后第3天右侧臀部疼痛，可耐受，未见皮肤坏死，给予局部热敷等对症处理后逐渐缓解，持续2～3d后疼痛消失。无1例发生闭经和卵巢早衰等并发症。

3 讨论

子宫动脉左右各1条，分别来自同侧髂内动脉前干的分支，此后分为上下2支。上支较粗，沿子宫侧壁迂曲上行至宫底，供应子宫体及子宫底的血液循环，并与卵巢动脉的输卵管支和卵巢支吻合；下支较细，供应子宫下段、宫颈和阴道上1/3的血液循环，并与子宫骶韧带的血管吻合。子宫的供血特点是子宫动脉栓塞治疗的病理生理学基础，当明胶海绵颗粒注入双侧子宫动脉时，可完全栓塞子宫动脉末梢、分支和主干，立即有效地制止子宫出血[2]。由于子宫动脉与卵巢动脉和盆腔其他动脉分支存在侧支循环，明胶海绵颗粒只能栓塞到微小动脉而不损害子宫的毛细血管床，尚有少量的血液通过侧支循环到达子宫毛细血管床，维持子宫血供，因此子宫不会缺血坏死。

近年来经皮子宫动脉栓塞术或化疗栓塞术成为治疗子宫大出血的一种有效的治疗方法。子宫动脉栓塞术治疗子宫大出血具有安全、即刻止血、微创且恢复快的优点，是治疗子宫大出血最直接有效和其他诊疗技术无可替代的方法。其优势在于：①超选择栓塞子宫动脉可迅速控制子宫大出血。②对于宫颈妊娠患者，既可明显提高宫颈局部血药浓度，又可阻断胚胎血供，达到止血和提高疗效的双重作用。③栓塞后再行清宫术，术中出血少，避免了大出血的风险。④对于未生育的年轻女性，可不切除子宫，保留了生育功能。⑤创伤小、成功率高。⑥缩短住院时间，减少住院费用。人流清宫术引起的大出血，只需栓塞两侧子宫动脉或髂内动脉即可，而宫颈妊娠和产后胎盘植入引起的大出血，栓塞前需灌注奥沙利铂等化疗药物有效杀伤胚胎组织或滋养细胞以提高疗效。本研究对12例患者采用超选择性子宫动脉和髂内动脉栓塞或化疗栓塞术，并配合清宫术取得了满意疗效，临床效果与国内外文献报道的结果一致[3～6]。

子宫动脉栓塞术的目的在于保留患者子宫的同时快速止血或防止大出血，首先采用较小的明胶海绵颗粒栓塞至靶血管血流明显减慢，再用明胶海绵条栓塞子宫动脉主干，直至血流完全阻断，这对完成清宫术和止血很重要。所以栓塞剂以新鲜的明胶海绵最好，因为新鲜的明胶海绵取材方便、价格低廉、可吸收，栓塞后15～20d大多数血管可再通，而这时出血的血管则因血栓形成而修复。尤其对青年妇女，用新鲜明胶海绵栓塞可以在栓塞术后尽可能恢复女性子宫卵巢功能，减少相关不良反应或卵巢早衰等并发症。

宫颈妊娠和产后胎盘植入患者，子宫动脉栓塞术后清宫时机的选择很重要，由于奥沙利铂杀胚作用的药物效果在24h内即达到高峰，为尽量缩短住院时间和减少侧支循环的建立，栓塞后在24～72h内清宫效果最佳，既能及时去除病灶，减少出血，又能尽快使血β-HCG下降。本组2例患者均在栓塞后第3天行清宫术，出血量极少，血β-HCG于术后20d内即下降至正常，取得了满意疗效。

子宫动脉对刺激较敏感，反复多次超选择插管极易造成血管痉挛或形成夹层，故手术操作切忌粗暴并尽量减少导丝探寻次数。

子宫动脉栓塞术的并发症包括术后疼痛、恶心、呕吐、发热、盆腔感染、臀部缺血坏死和一过性闭经等[6,7]。最常见的并发症是栓塞术后发热和下腹部疼痛，多数患者可以通过对症止痛和抗生素治疗而缓解。本组患者由于预防性应用抗生素，均未发生术后盆腔感染和发热。其他与介入操作相关的并发症如血管损伤、穿刺部位血肿、栓塞物质的反流、误栓等，特别是后者是盆腔组织及臀部缺血坏死的主要原因，术中超选择插管和低压流控法注射栓塞物质十分重要，可减少或避免上述并发症的发生。Descargues等[6]对 31例产后出血行子宫动脉栓塞治疗的患者随访3～6年，发现所有患者均恢复月经，并有7例患者再次正常妊娠，认为子宫动脉栓塞术不影响患者术后月经恢复和生育功能。本组12例患者栓塞术后45～150d月经来潮，月经量较前无明显变化。

子宫大出血作为妇产科临床急症，在保守治疗无效的情况下，通过子宫动脉栓塞术能达到止血，并保留子宫及其生理功能的目的，且创伤小、恢复快、不良反应小，在新的医学-社会-心理模式下更易被患者所接受，具有很大的优越性和发展前景，值得临床推广应用。

［1］ 陈春林, 刘萍. 妇产科放射介入治疗学. 北京: 人民卫生出版社, 2003. 240-248.

［2］ 苏应宽, 栾铭箴, 汤春生. 妇产科临床解剖学. 济南: 山东科学技术出版社, 2001. 380.

［3］ 杨仁杰, 李文华, Sclafani SJA. 急诊介入诊疗学. 北京:科学出版社, 2008. 324-330.

［4］ 张国福, 尚鸣异, 田晓梅, 等. 子宫动脉化疗栓塞术在子宫颈内妊娠中的应用. 介入放射学杂志. 2009, 18(3): 182-184.

［5］ 温锋, 郭启勇, 廖伟, 等. 急诊超选择性子宫动脉栓塞术治疗妇产科大出血(附13例报告). 中国医学影像学杂志, 2003, 11(3): 191-193.

［6］ Descargues G, Mauger TF, Douvrin F, et al.Menses,fertility and pregnancy after arterial embolization for the control of postpartum haemorrhage. Hum Reprod, 2004, 19(2) : 339.

［7］ Lingam K, Hood V, Carty MJ. Angiographic embolization in the management of pelvic hemorrhage.Br J Obstet Gynecol, 2000, 107(9): 1176-1178.