内镜下食管胃底静脉曲张套扎及硬化治疗术的护理配合

王敏庆 兰彩香 韦连面 韦巍巍

(广西省河池市人民医院消化科 广西河池 547000)

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科于2008年1月至2010年6月共收治食管、胃底静脉曲张破裂出血26例,患者均行内镜下套扎及硬化联合治疗。其中男24例,女2例,年龄24～69岁,平均45岁。其中1例为肝癌门脉栓塞致食管静脉曲张破裂出血,1例病因不明,1例为丙肝后肝硬化门脉高压致食管、胃底静脉曲张破裂出血,余23例均为乙肝后肝硬化门脉高压所致。患者均有不同程度的多次反复或近期呕血、黑便史。其中1例因经济原因拒绝内镜下治疗,经内科药物治疗病情稳定后出院。

1.2 方法

采用Olympus电子胃镜和美国Wilson-Cooker公司生产的六环套扎器,在内镜下根据食管胃底静脉曲张的情况,对每条曲张静脉进行多处不同平面的套扎及硬化剂注射联合治疗,有活动性出血者先用8%去甲肾上腺素冰冻生理盐水冲洗,使血管收缩,视野尽可能清晰,便以判断。套扎前后常规静脉给予抑酸剂和降门脉压药物治疗。

2 结果

26例经内镜下治疗的患者中,均未发生再次出血等并发症。出现护理问题的有2例,其中术后患者感胸骨后及上腹疼痛的有1例,恶心的有1例,经分别采取措施,2～4h后上述症状恢复正常,经内镜下行套扎及硬化联合治疗食管胃底静脉曲张破裂出血术,且通过护士精心配合及护理无1例严重并发症发生,从而提高了患者的生存和生活质量,提高了患者的满意度。

3 讨论

3.1 术前准备

3.1.1 心理护理 患者对手术不甚了解,可能存在着焦虑、抑郁、个性改变等心理问题,同时还承担着经济、社会、家庭的压力,应根据患者的心理需要、知识水平和承受能力对他们进行病情手术及相关的心理咨询,术前向患者说明手术的必要性和重要性及可能出现的并发症,讲解套扎的程序、体位、插镜时的吞咽配合,介绍手术的方法、过程、预后、术中和术后护理重点,应更多地给予关心、爱心、体贴患者,加强与患者的沟通,多做换位思考,对情绪不稳定者应及时与家属取得联系,以增强患者和家属对手术的信心。

3.1.2 仪器设备和物品准备 Olympus纤维胃镜、六环套扎器、内镜专用注射针、外套管、硬化剂(1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠等)以及组织粘合剂。并检查胃镜、光源、吸引器的性能,备好急救药品和仪器,如奥曲肽、血凝酶、备新鲜血、双囊三腔管,配备8%去甲腺上腺素冰冻生理盐水等。

3.1.3 了解患者的病情 食管、胃底静脉曲张的部位、条数、形态、程度、颜色,过去有无消化道出血史,检查出凝血时间、血常规、血小板计数及肝肾功能,心电图检查等。建立2条以上的静脉留置通道。向患者及家属解释手术的目的、并发症、禁忌证,并常规签置手术同意书,以免发生医疗纠纷。禁水、禁食6～8h,术前30min肌内注射安定10mg,阿托品0.5mg,以减轻焦虑、减少腺体分泌和上消化道蠕动,术前10～15min常规用1%利多卡因咽部喷雾局部麻醉。

3.2 术中配合

向患者介绍配合手术的要领,使患者能较好地配合手术治疗,在插镜过程中协助患者取正确的左侧卧位,固定好口垫,嘱其放松,观察进镜深度且嘱其做吞咽动作,使内镜顺利通过会厌部,当患者恶心、呕吐症状明显时,嘱其深呼吸,保持呼吸道通畅,防止呕吐的血液或胃内容物误吸入呼吸道导致窒息或吸入性肺炎。转移其注意力,用大拇指按压患者的合谷穴位,以减轻恶心、呕吐等不适。同时密切观察神志、心电、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度监测,熟悉操作的每个过程及产生的并发症,在操作过程中协调快速,尽量缩短操作时间。随时准备好去甲肾上腺素生理盐水冲洗镜头,当医生找到靶静脉时,要固定好镜身,以便准确套扎,协助医生将六环套扎器安装内镜头端,让患者休息10min,将内镜经套管插入食管,选准欲治疗的曲张静脉,将内镜头端抵住该曲张静脉,启动负压吸引器持续吸引,数秒钟后内镜下可见曲张静脉逐渐进入结扎器内,继而视野一片发红,表明套扎器内已充满曲张静脉,即可拉牵引线,推出橡皮圈,套扎在被吸入的曲张静脉粘膜根部,停止负压吸引。同时注意硬化剂注射针应严格消毒,组织粘合剂治疗严格按操作程序进行,预防损伤及阻塞内镜孔道。此项操作较普通内镜检查创伤性大,操作宜轻柔,切勿粗暴,否则易引起并发症,直至全部曲张明显的静脉治疗完毕,完成治疗后仔细观察确认无活动性出血后迅速退出注射针及内镜,即用清水冲洗内镜镜身及活检孔道。若术中发生大出血,应保持镇静、安慰患者,配合用双囊三腔管压迫止血,必要时输鲜血,量多应中止硬化剂注射及套扎治疗,立即采取紧急救护措施。

3.3 术后护理及观察

3.3.1 一般护理 帮助患者擦净面部,清除呕吐物,严格要求病人卧床休息2周,同时避免咳嗽、用力排便等使腹压增高的诱因,因为活动导致腹内压增加均会使出血灶血痂脱落而诱发再出血。注意24h出入量的记录,一般来讲,套扎环在7～8d时脱落,此间应尤其注意避免以上不利因素。

3.3.2 饮食护理 继续禁食、水,禁食期间患者多有饥饿感,甚至有暗中进食,对这些情况,要耐心讲解禁食的重要性和必要性,使患者遵医嘱进食,禁食持续到病情稳定,无新的出血时方可进食,开始进食主要以温凉、高热量、高维生素、无刺激性的流质饮食为主,如婴儿米粉、麦片、藕粉、牛奶、蛋汤,忌生、冷、硬、浓茶、咖啡。嘱患者细嚼慢咽,按时进食,少食多餐,药片磨成粉状后服用。

3.3.3 发热护理 术后多数在24h内出现低热,持续3～5d降至正常,如果患者能耐受,则不需要做特殊护理,若患者不能耐受时,可给予冰冻输液,物理降温或退热药物塞肛,出汗较多时及时更换衣服与床单,做好皮肤、口腔、生活护理,如病人实在口干可用小纱布湿润口唇。

3.3.4 并发症的观察及护理 (1)潜在再出血的危险。术后24h内如有反复呕吐或黑便次数较多、黑便变成暗红色,伴有肠鸣音亢进;患者的神志、脸色及生命体征、周围循环衰竭的表现,补液输血而未见明显改善;血红蛋白的浓度、红细胞计数与红细胞比容继续下降,网织红细胞计数持续增高;在补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或者再次增高等,出现上述情况,立即报告并协助医生采取相应的措施。(2)肝性脑病的观察。此类患者绝大多数肝功能较差,加上大出血,易产生肝功能衰竭,在积极护肝治疗的同时需抗凝治疗,观察凝血时间及有无皮肤粘膜出血情况,观察肝、肾功能及神志、情绪变化,及早发现肝功能衰竭及早期肝性脑病,配合医生及时治疗。(3)穿孔的观察。术后48h内如有胸骨后疼痛,与硬化剂刺激食管痉挛有关,疼痛明显伴气胸、气短等症状时考虑发生穿孔,及时与医生联系。有咽喉部疼痛、恶心与纤维胃镜反复抽插引起,用生理盐水或复方硼酸液漱口,2～3d疼痛消失。(4)感染。由于肝硬化患者大量蛋白丢失,免疫力下降,易发生感染,应将患者置于单间房,保持空气新鲜,温、湿度适宜,减少陪护和探访,防止交叉感染。(5)其它。少见并发症有胸腔积液、呼吸窘迫综合征、食管旁脓肿、纵隔炎、门静脉血栓形成等。一旦发生应积极处理。

3.4 加强出院健康教肓

针对食管胃底静脉曲张破裂出血患者特有的心理特点,建立温馨提示卡,宣讲本病的基本知识,科室及医护联系电话。心理指导、饮食指导、安全指导。患者保持乐观稳定的情绪,配合术后康复治疗及定期随诊复查或者进行电话随访。出院后主要是防止消化道再出血,教会再出血的观察方法,告知患者再次解空大便用水冲洗后如色变红,说明有再出血的可能,应及时就诊。加强营养,有吸烟、饮酒史应戒除。注意保暖,预防感染。1～3个月门诊随时抽血检查肝功能、血常规,定期复查胃镜、肝胆B超,做好预防再出血及护肝保健指导。

4 结语

食管胃底静脉曲张破裂出血行镜下套扎及硬化联合治疗术,是一种安全有效治疗方法,它具有创伤小,定位准确,成功率高,不直接刺伤静脉,严重并发症少,套扎后血管闭塞完全,局部无深溃疡,术程短,无全身反应,患者痛苦小,无吸入性肺炎,食管溃疡以至穿孔等并发症的优点,亦避免止血后取出气囊时可能导致血痂脱落再次出血的危险。特别是术前的心理护理,用物,患者准备,术中的配合是手术成功的关键,术后的病情观察,合理饮食管理,健康指导可减少并发症发生及预防复发有着非常重要的意义。

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