羊水栓塞9例临床分析

吴星光

(深圳市第六人民医院(协和深圳医院)产科 广东深圳 518052)

羊水栓塞9例临床分析

吴星光

(深圳市第六人民医院(协和深圳医院)产科 广东深圳 518052)

目的 分析9例羊水栓塞的诱发因素及临床诊断、处理。方法 收集2002年1月至2010年2月间分娩的孕产妇发生的9例羊水栓塞的处理、母儿预后临床资料进行回顾性分析。结果 发病的9例患者,均有诱因存在。3例死亡,6例救治成功,死亡率33%。文中抢救成功的病例,5例均及时行子宫全切手术。结论 羊水栓塞起病急、进展快,常迅速导致孕产妇死亡,故早诊断、早治疗,及时去除病因,是抢救成功的关键。重视抗过敏措施,如需切除子宫应行全子宫切除。

羊水栓塞 地塞米松 早期诊断 全子宫切除

羊水栓塞(AFE)是一种少见且病势凶险的妊娠并发症,病死率极高,也是孕产妇猝死的主要原因之一。其临床表现迅速出现,发展极快,可因心肺功能衰竭,凝血功能障碍,失血性休克以及急性多功能脏器衰竭死亡。产妇死亡率可高达86%［1］。本研究对我院8年中发生的9例羊水栓塞进行回顾性分析,找出发病可能的诱发因素、抢救的关键环节,以期达到降低孕产妇死亡率的目的。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2002年1月至2010年2月间在本院分娩的孕产妇30601例,发生羊水栓塞9例。年龄最小20岁,最大38岁,平均26岁。初产妇4例,经产妇5例,孕龄37～41周。

1.2 发病因素

9例AFE中在医院顺产3例,均为胎膜早破,其中宫缩过强发生急产1例,胎盘人工剥离2例;剖宫产术中4例;2例于私人诊所接生后阴道大流血入院,产前均有使用催产素,剂量不详。

1.3 临床表现

本组病例中有胸闷、气急、呼吸困难等典型症状者4例,均以阴道出血为主要表现。2例发生于剖宫产术中呼吸心跳骤停。另7例均发生于产后2h内。阴道出血量最少600mL,最多2000mL。

1.4 实验室检查结果

监测血小板计数均有不同程度的降低,8例有凝血功能明显改变。其中DIC8例,1例凝血四项检查因溶血检查不成功。急性肾功能衰竭8例,静脉血中找到羊水有形成分6例,深静脉置管6例,5例子宫肌层血管中见羊水栓子。

1.5 诊断

根据典型临床表现及高危因素的存在,阴道大量出血不凝,辅以实验室检查结果而确诊。4例症状明显者立即确诊,另5例以阴道出血为主要表现,出血量与休克程度不成比例,辅助血小板进行性下降、纤维蛋白原大量消耗、凝血功能异常,静脉血中找到羊水有形成分,切除子宫见羊水栓子,考虑为羊水栓塞。

1.6 诊治过程

9例羊水栓塞中,均按羊水栓塞抢救,正压给氧,气管插管纠正低氧血症,改善呼吸循环系统状况;建立深静脉输液通道,输血,血浆及冷沉淀等纠正休克,纠正DIC,及时切除子宫,6例抢救成功,1例院外私人诊所接生,产前使用催产素,产后大流血1h50min,入院时体温测不到,心率血压测不到,转入我院时终因失去最佳手术时机死亡。剖宫产术中胎儿娩出后血压、血氧饱和度下降,胎盘娩出后呼吸心跳骤停,即行气管插管及胸外心脏按压,静注地塞米松和阿托品及氨茶碱,有效阻断了病情发展,未发生严重并发症。本组病例均使用地塞米松,子宫全切5例。

2 讨论

2.1 羊水栓塞诱因

羊水栓塞的发病机理尚不完全清晰,但任何导致羊水经破裂的羊膜及已开放的血窦进入母血循环的生理或病理因素都可能成为引起羊水栓塞的诱因。Marga rson指出:88%的羊水栓塞患者为多产妇,其他因素有:宫缩剂的使用,胎膜早破、先兆子痫、双胎妊娠、羊水过多、过期妊娠、巨大儿、死胎等。多数病人临床过程为:低血压→胎儿窘迫→肺水肿或成人呼吸窘迫综合征→紫绀→凝血功能异常→呼吸困难→抽搐→心跳、呼吸停止。国外还提出了2点:认为有这2点都视为羊水栓塞早期的表现。(1)在分娩过程当中,不明原因血氧饱和度的下降;(2)在使用宫缩剂的过程当中,出现过敏样的反应。因此,降低AFE的高危因素非常重要,杜绝滥用缩宫素引产或催产,严格掌握缩宫素使用方法,应专人守护,防止宫缩过强,避免在宫缩时破膜,避免不必要的产程干预以减少分娩并发症。

2.2 羊水栓塞预防

AFE好发于分娩过程中,尤其是胎儿娩出前后短时间内,少数发生在临产前,胎膜破裂后,也可发生在妊娠中期引产及剖宫产术中。StevenLClark所分析的羊水栓塞患者,70%发生在产程中胎儿娩出前,11%发生在阴道分娩胎儿刚刚娩出后,19%发生在剖宫产术中。典型症状发病急剧而凶险,常来不及诊断患者已经死亡,因此,必须熟悉发病诱因和前驱症状:第一阶段主要是在产程中,或分娩前后短时间内,尤其在刚刚破膜后不久,产妇突然发生寒战,呛咳、气急、烦躁不安、呕吐等前驱症状,继之出现咳嗽、呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷、心率快、脉速而弱、血压下降,迅速至休克状态,发病急骤者,甚至惊叫一声后血压消失,于数分钟内迅速死亡。经过这一时期幸存者可出现凝血功能障碍。第二阶段主要表现为凝血功能障碍,短暂的高凝期过后有出血倾向,可表现为子宫出血,血不凝,伤口出血,身体其他部位出血,难以控制。尤其胎儿娩出后发生的羊水栓塞,全部表现为宫腔出血、血不凝固,休克,出血量与休克程度不符。第三阶段多脏器衰竭,主要表现为肾衰竭,出现尿少、无尿和尿毒症征象,患者可因肾衰竭死亡。但由于患者个体差异,临床症状不一定同时或按顺序出现。胎儿娩出前发病者以肺栓塞、肺高压、心肺功能衰竭和中枢神经系统严重缺氧为主要特征,胎儿娩出后发病者以出血及血液凝固障碍为主要特征。产后1h内发生产后出血且血不凝,应警惕羊水栓塞可能。

2.3 羊水栓塞的治疗

本组中9例患者,有8例在发病早期及时诊断,按照张振钧教授推荐的DROP-CHHEBS治疗方案,得以存活。死亡3例患者也诊断羊水栓塞,因送入我院时失去抢救机会死亡。羊水栓塞的发病率低,是临床上少见的凶险产科并发症,早期诊断及治疗是降低死亡率的关键。当产妇于分娩前后出现寒战、呼吸困难、发绀、休克或昏迷、出血不凝、呼吸、心跳骤停等症状时应首先考虑羊水栓塞,立即进行实验室检查并同时组织多学科参与救治,主要包括: (1)紧急处理:立即保持3组静脉通道,提供急救药品能迅速应用到位的通路,最快地阻断和干预机体病理过程的进一步恶化,为心肺复苏抢得极其宝贵的时机,赢得生命。(2)抗过敏:一旦疑诊为羊水栓塞,应立即静脉推注地塞米松20mg。(3)解除肺动脉高压及抗休克。(4)产科处理:及时终止妊娠和切除子宫,切断羊水物质来源。本组病例中有一例患者在家顺产后1h,阴道大量出血1h入院。入院体格检查:T35.8℃,P128次/min,R30次/min,BP64/41mmHg,一般情况差,神志不清,呼之不应,面色苍白,入院后予以建立3条静脉通道,吸氧,配血等纠正休克治疗,地塞米松20mg静推,在积极输血纠正DIC的同时,ICU、麻醉科会诊气管插管,创造条件果断及时实行全子宫切除手术,一方面可减少出血导致的凝血因子进一步消耗,另一方面亦减少子宫内残存的羊水成分进一步进入血液导致过敏物质及血管活性物质释放,最终患者平安出院。

2.4 重视抗过敏措施

对AFE处理的关键是快速阻断病情发展,目前认为 AFE与羊水的内皮素和体液因素的作用直接相关,Cl ar k将羊水栓塞称为“妊娠过敏样综合征”,必须重视抗过敏措施,本文抢救成功的4例患者,均在发病时应用地塞米松治疗,大大提高了抢救成功率。死亡1例患者阴道流血1h50min后送入我院,完善相关检查后考虑AFE才应用地塞米松,但应用较晚,救治不成功。

羊水栓塞起病急骤,发展迅猛,猝不及救,治疗的关键在于早诊断,迅速有效地开展复苏抢救。国外近年来羊水栓塞死亡率已从85%降致26%以下,临床医师应熟悉掌握羊水栓塞的临床表现,组织ICU、麻醉科等多学科参与救治,才有可能降低孕产妇的死亡率及远期致残率。

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[6]庞秋梅,王会芝,刘晓莉.羊水栓塞9例临床分析[J].中华中西医杂志,2006,6(7):11.

Object ive To analyze the inducing factors of 9 cases of amniotic fluid embolism and the corresponding clinical diagnosis and treatment.Methods Collecting the clinical data of 9 cases of amniotic fluid embolism happened to pregnant and lying-in women from January 2002 to February 2010 and conducting a review on the treatment.Resul ts D iscovering that inducing factors exist in all the 9 cases.O f the five cases,3 died,6 have been successfully treated.The mortality rate is 33%.5 of the successful cases have involved the operation of cutting away the uterus.Conc lusion Amniotic fluid embolism happens abruptly and develops rapidly.It often inflicts death on pregnant and lying-in women.Therefore,the key to successful treatment is to have it diagnosed and treated early so as to get away from the potential danger in time.Besides,attention should be paid to measures of anti-allergy.If needed,uterus should be removed.

Amniotic fluid embolism;Dexamethasone;Early diagnosis;Uterus removal

R271

A

1674-0742(2011)06(c)-0067-02

2011-03-25