莫西沙星引起结核漏诊2例临床分析

吴西雅，肖祖克

江西省人民医院呼吸内科，江西南昌 330006

莫西沙星是一种广谱抗生素，它对大部分革兰阴性菌、革兰阳性菌及非典型病原体均有较好的抗菌活性，近年来，又有研究表明莫西沙星对结核菌亦有一定的抗菌作用。因此，临床上往往在遇到不明原因发热的患者时，医生们会想到使用莫西沙星，而且也常常收到意想不到的效果。但是从另一个方面讲，由于莫西沙星对结核有一定的抗菌作用，又往往会因为在使用该药物后由于患者的临床症状得到缓解而导致临床医生没有进一步去挖掘患者发热的真正原因，而导致某些疾病尤其是结核的漏诊。2010年我科发现2例患者，均是因为使用莫西沙星而导致结核漏诊的病例，现报道如下，希望能给临床医生一些启示。

1 病例资料

1.1 病例一

1.1.1 病史 男性，60岁，因反复发热20余天入院。该患者20余天前无明显诱因出现发热，偶有畏寒，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无头痛、头晕，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无关节疼痛。在当地给予抗感染治疗无效而入我院。

1.1.2 体检 T：37.8℃，R：20 次/min，P：92 次/min，BP：120/78 mm Hg，浅表淋巴结未触有肿大，颈软，两肺未闻及干、湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部无压痛及反跳痛，肝、脾未触及肿大，无病理反射。

1.1.3 实验室检查 入院后完善肺部、腹部CT、心脏彩超检查，均正常；行骨穿检查，结果提示为感染性骨髓像；血常规示白细胞正常，中性粒细胞比值为74%，嗜酸细胞正常，无异淋细胞，肝、肾功能正常，结核抗体及自身抗体均为阴性，血培养及骨髓培养均为阴性，外周血未见疟原虫。脑电图正常。PPD+++。

1.1.4 治疗经过 入院后先后给予头孢曲松、环丙沙星、亚胺培南西司他丁、万古霉素抗感染治疗均无效，仍有发热，后改用莫西沙星抗感染治疗1周，体温逐渐降至正常。出院后继续口服莫西沙星巩固治疗1周。

1.1.5 诊断 因患者仅有PPD+++，但各项检查均未提示有结核病灶，故出院诊断为感染性发热。

该患者出院后1个月又再次出现反复低热，在院外自行购买莫西沙星治疗，体温可降至正常，但停药后再次出现低热，一直未住院进一步检查；出院3个月后患者因出现口齿不清，行走不稳并出现持续低热而再次在我科住院，行头部MRI检查，结果脑膜有明显强化，提示为结核性脑膜炎，后行腰穿检查并请神经内科会诊，诊断为结核性脑膜炎，经抗结核治疗及脱水、营养脑细胞治疗后该患者好转出院，现该患者恢复良好，无后遗症。

1.2 病例二

1.2.1 病史 男性，47岁，因反复发热5个月余入院。患者2010年4月因反复发热1个月曾在我科住院，查肺部CT示右肺门稍增大，自身抗体、结核抗体均为阴性，但给予莫西沙星抗感染治疗后体温正常，故未进一步检查而出院。出院后又反复出现发热，每次给予莫西沙星抗感染治疗后体温均可降至正常，但8月5日因出现高热而再次入我科住院。

1.2.2 体检 T：38.5℃，R：21 次/min，P：96 次/min，BP：126/70 mm Hg，浅表淋巴结未触有肿大，颈软，两肺未闻及干、湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部无压痛及反跳痛，肝、脾未触及肿大，无病理反射。

1.2.3 实验室检查 肺部CT示右肺斑片状阴影并肺门增大。支气管镜检查示右中、下叶大量肉芽组织形成。活检病理结果为结核。PPD+++。痰检阴性。白细胞正常。

1.2.4 治疗经过 入院后给予头孢哌酮他唑巴坦联合莫西沙星抗感染治疗，确诊结核后给予四联抗结核治疗，体温恢复正常。

1.2.5 诊断 支气管结核。

2 讨论

莫西沙星因其附加的甲基侧链而增强了其抗菌活性，且对现有的对氟喹诺酮类抗生素敏感性较差的结核菌亦有较强的抗菌活性[1]。基础研究亦表明，莫西沙星在体外和动物实验中显示很高的细胞内浓度，且有很好的抗结核活性[2]。莫西沙星在临床中已广泛应用于耐药结核病及不能耐受一线药物的患者的抗结核治疗[3-4]，而且它与一、二线抗结核药物之间无交叉耐药性[5]。据报道，莫西沙星对结核性脑膜炎的疗效也得到了肯定，因为莫西沙星在使用脱水药物后在脑脊液中的浓度最高可达血液浓度的4倍[6]。这2例病例均是结核患者，1例是结核性脑膜炎，1例是支气管及肺结核，但都因使用了莫西沙星而导致了延误诊断。由此可见，莫西沙星对结核菌确实有比较好的疗效。目前，临床上对耐药的结核治疗及结核复治的患者的治疗有一定的难度，往往治疗效果不理想，通过上述病例，笔者认为可以将莫西沙星作为治疗耐药结核及结核病复治的一线选择，可能会达到比较理想的效果。但从另一方面来说，正是由于莫西沙星的抗结核作用，而导致临床医师容易将结核患者诊断为一般的感染，由此引起误诊及漏诊，因此，在临床上不能排除结核的情况下，应慎重使用莫西沙星，如果使用了，也不能因为治疗效果好而排除结核，而是要完善各项检查以免造成漏诊及误诊。

[1]唐军.莫西沙星在抗结核治疗中的疗效观察[J].中国医药导报,2008,5(16):72-73.

[2]Peter BM,RalfStahlmann M,Rolf KM,et al.Safety profile of oral and intravenous moxifloxacin:eumulative data from clinical trials and postmarketing studies[J].Clini Thera,2004,26(7):940-950.

[3]Roly DG,Leonard OU,Noel ES,et al.The bactericidal activity of moxifloxacin in patients with pulmonary tuberculosis[J].Am Jrespir Crit Care Med,2003,168:1342-1345.

[4]Mathias WP,Andres DR,Andreas R,et al.Early bactericidal activity of moxifloxacin in treatment of pulmonary tuberculosis:a prospective,randomized study[J].Antimicrob Agents Chemother,2004,48(3):780-782.

[5]马丽萍,刘荣梅,高孟秋.应用莫西沙星抗结核治疗的安全性和耐受性观察[J].中华医学感染学杂志,2010,20(16):2496-2497.

[6]郭振勇,赵伟杰,刘菲.炎症和高渗溶液对莫西沙星透过血-脑脊液屏障影响的研究及疗效评价[J].中国医院用药评价与分析,2010,10(9):822-823.